Туберкулоза на костите и ставите - причини, симптоми, диагностика и лечение на туберкулоза на костите

2024 Автор: Josephine Shorter | [email protected]. Последно модифициран: 2023-12-16 21:43

Причини, симптоми, диагностика и лечение на туберкулоза на костите и ставите

Съдържание:

• Какво представлява костната туберкулоза?
• Симптоми на костна туберкулоза
• Причини за костна туберкулоза
• Фази на туберкулозния процес
• Диагностика на туберкулоза на костите
• Лечение на костна туберкулоза

Какво представлява костната туберкулоза?

Туберкулозата на костите и ставите е заболяване на опорно-двигателния апарат, което се характеризира с прогресивно разрушаване на костите и води до анатомични и функционални нарушения на засегнатите части на скелета.

Болестта има инфекциозен характер и се причинява от туберкулозни бактерии - пръчки на Кох, които заразяват гъбестото вещество на костите. С напредването на болестта в ставите се образуват абсцеси и фистули, а крайният резултат може да бъде пълното им унищожаване.

Костната туберкулоза представлява 3,4% от общия брой на всички туберкулозни заболявания. Въпреки това, това е най-честото извънбелодробно място на тази инфекция, което представлява 20% от извънбелодробните случаи.

Най-честата е туберкулозата на гръбначния стълб (40%), последвана от лезии на тазобедрената и колянната става (съответно 20%). Туберкулозата на други стави се диагностицира много по-рядко.

Преди въвеждането на BCG ваксинация, антибиотично лечение и химиотерапия, делът на множествените костни лезии достига 30%. Днес тя е 10-12%.

В момента смъртността от остеоартикуларна туберкулоза е практически нулева. Но поради твърде късното диагностициране, тежестта на самото заболяване и липсата на своевременно лечение, над 50% от пациентите стават инвалиди с дългосрочна инвалидност.

Има няколко клинични форми на това заболяване:

• туберкулозен остеит (остеомиелит);
• туберкулозен артрит (остеоартрит, синовит);
• туберкулозен тендовагинит.

В зависимост от локализацията се различават следните видове остеоартикуларна туберкулоза:

• Туберкулозен спондилит (гръбначен стълб);
• Туберкулозни задвижвания (коленни стави);
• Туберкулозен коксит (тазобедрени стави);
• Туберкулозен омартрит (раменни стави);
• Туберкулозен елен (лакътни стави);
• Туберкулоза на глезенните стави и костите на стъпалото;
• Туберкулоза на ставите на китката;
• Туберкулоза на тръбните кости.

Спондилитът причинява изкривяване на гърба, растеж на гърбица и парализа на крайниците (при тежки случаи). Последиците от коксита са деформация и патологично разместване на тазобедрената става; туберкулоза на глезена - неподвижност на ставата в резултат на сливането на нейните повърхности. Туберкулозата на китките е необичайна, тя се характеризира с поражение на двете ръце и комбинация с преследване или деенит. Туберкулозата на тръбните кости (засяга фалангите на ръцете и метакарпалните кости) е много рядък тип, наблюдаван главно при деца под тригодишна възраст.

В детска възраст спондилитът обикновено се диагностицира на 2-4 години, коксит, задвижвания - на 4-7 години, туберкулоза на горните крайници - на 15-18 години.

Симптоми на костна туберкулоза

В първата фаза на заболяването симптомите са много размити и леки. Много хора не обръщат внимание на усещането за тежест в гръбначния стълб, незначителни болки в гърба или ставите, които спират по време на почивка. Децата имат повишена раздразнителност, летаргия, умора, лош апетит, нарушения на съня, леко повишаване на температурата и вегетативни нарушения. Тази фаза може да продължи от няколко седмици до няколко месеца.

Във втората фаза се появява силна болка в гръбначния стълб и ставите, подобна на синдрома на болката при междуребрена невралгия или радикулит. Мускулите на гърба губят еластичност и стават сковани. Ограничената подвижност на ставите води до скованост на движенията.

Възможни са признаци на интоксикация, чиято тежест се определя от активността и разпространението на туберкулозния процес. Обикновено интоксикацията е по-силно изразена при деца и често липсва при възрастни.

Външните прояви на заболяването са промени в походката, куцота, повдигнати рамене, плоскостъпие. В областта на засегнатата става или прешлен има оток, мускулни спазми и атрофия на меките тъкани. Местната температура се повишава, паралелно с мускулната атрофия, се отбелязва удебеляване на кожната гънка над засегнатата област.

С развитието на абсцес кожата се възпалява, след това се образува фистула, през която се отделя течна сива гной, разпръсната под формата на трохи. На този етап вероятността от вторична инфекция е много висока.

Във фазата на гниене възпалителният процес постепенно изчезва, общото състояние на пациента се подобрява. Наблюдават се остатъчни деформации. С навременна диагностика и лечение е възможно да се възстанови нормалното функциониране на костните секции, засегнати от туберкулоза.

Причини за костна туберкулоза

Костната туберкулоза е инфекциозно заболяване, причинено от туберкулозния бацил на Кох. Заразяването може да стане чрез въздушни капчици, с храна, през мръсни ръце. Инфекцията се разпространява през кръвоносните съдове и лимфните пътища в цялото тяло, достигайки всички тъкани и органи, включително костната тъкан. В някои случаи е възможна вторична инфекция, когато патогенни микроорганизми проникнат в костите и ставите от вече засегнатите бели дробове.

Попадането на инфекция в организма обаче не винаги води до развитие на болестта. При силен имунитет започващият патологичен процес се арестува и самоунищожава. Развитието на туберкулозата може да започне на фона на отслабване на имунната система, заедно с влиянието на други негативни фактори.

Конкретни причини за това могат да бъдат:

• Прекомерно натоварване на опорно-двигателния апарат;
• Хипотермия;
• Недостатъчно и небалансирано хранене;
• Наранявания на опорно-двигателния апарат;
• Рецидиви на други инфекциозни заболявания;
• Неблагоприятни условия на живот;
• Дългосрочен контакт с пациенти с туберкулоза;
• Трудни условия на труд.

Фази на туберкулозния процес

I - Първичен остеит (фокален);

II - Прогресивен остеит, в тази фаза има три етапа:

1. Неусложнен остеит (синовит);
2. Усложнен остеит (артрит, спондилит);
3. Тотално унищожаване на сегменти от кости или стави;

III - метатуберкулозен остеоартрит.

През първата фаза в гъбестото вещество на костите се образуват туберкулозни грануломи. Повечето от тях се подлагат на обратно развитие, остават само няколко, които постепенно се увеличават в брой и се сливат помежду си. Основният фокус се развива бавно и може да бъде асимптоматичен за дълго време.

Във втората фаза започва разпространението на туберкулозния процес в ставите. Засегнати са предимно синовиалните мембрани. Гной се натрупва в ставната кухина, тъканите на ставния хрущял отмират, ставните повърхности стават голи. Във втория етап на втората фаза некрозата на ставната капсула води до образуване на фистули и развитие на абсцес. Има деформация и скованост на ставите, промяна в дължината на крайниците. На третия етап от втората фаза ставата се разрушава.

В третата фаза възпалителният процес отшумява, ставата губи своите функции.

Диагностика на туберкулоза на костите

Диагностиката на костната туберкулоза включва клинични, рентгенологични и лабораторни изследвания. Диагнозата първоначално е клинична. С помощта на рентгенография диагнозата се потвърждава и уточнява, извършва се динамично наблюдение на хода на заболяването.

Лабораторните методи се състоят в бактериологично, хистологично и цитологично изследване на материал, взет чрез пункция или биопсия. Анализират се левкоцитната формула, ROE и други показатели от общия кръвен тест.

Клинична картина

Анамнезата се състои в установяване на следните точки:

• контакт с пациенти с туберкулоза;
• положителни тестове на Манту;
• предишни инфекциозни заболявания;
• време на поява на общи симптоми;
• промени в двигателната функция на засегнатия орган;
• наличието на признаци на интоксикация.

По време на визуален преглед се оценява позицията на засегнатия участък на скелета, неговите контури, обем (удебеляване на ставата и кожната гънка), плътност на ставната капсула, цвят на кожата, локална температура, оток на тъканите, мускулен тонус, идентифицират се точки на болка.

Болният крайник се сравнява със здравия, за да се определи промяната в дължината му и степента на мускулна атрофия. Проверява се обемът на пасивните и активни движения в ставата.

Ограничена подвижност на гръбначния стълб се открива при навеждането напред, докато ръцете докоснат пода и когато тялото бавно се наклони назад. Подвижността на остистите процеси на засегнатите прешлени е значително намалена в сравнение със здравите прешлени. При туберкулоза на гръбначния стълб коленните рефлекси също могат да бъдат нарушени.

Рентгенова снимка

Типичният и най-ранният признак на ставна туберкулоза при рентгенови изображения е остеопорозата на костите, резултат от интензивна резорбция на вар и самите костни прегради. Наблюдава се не само при лезията, но и през цялата кост.

Рентгеновите данни отразяват всяка фаза на заболяването, но изостават от клиничните им прояви, особено при възрастни, при които костната плътност и мощните костни трабекули (плочи и прегради) устояват на разрушаването дълго време.

Рентгеновите изображения показват такива костни промени като стесняване на ставните пространства, неравни повърхности на хрущяла, замъглени контури на увредени кости, образуване на кухини, разслояване на междумускулните пространства, причинени от оток. Туберкулозен абсцес се проектира под формата на сянка близо до лезията.

В активната фаза на заболяването при систематично наблюдение се проследява динамиката на процеса: фокусът на лезията постепенно се увеличава, междупрешленните и междуставните пролуки се стесняват и изчезват напълно, трабекуларната мрежа се срутва, в костите се образуват кухини с малки включвания или казеозно (мек протеин) съдържание, патологичният процес започва да улавя съседни кости …

Равномерното калциране на абсцес има по-положителна прогноза, отколкото пъстър модел с импрегнации на соли на снимката. Последното показва активността на процеса и голяма вероятност от рецидиви.

Във фаза на разпад мрежата от възстановени костни трабекули и очертанията на самата кост стават по-ясни и по-изразени, остеопорозата и атрофията намаляват.

При гръбначната туберкулоза (1-во място по разпространение) фокусът се формира в центъра на един прешлен и след това се разпространява до няколко прешлена, което е придружено от техните патологични фрактури. С напредването на процеса интоксикацията се увеличава, възниква силен синдром на болка и скованост на мускулите.

Усложненията на гръбначната туберкулоза са неврологични разстройства (пареза, парализа, нарушаване на работата на тазовите органи), които са причинени от деформация на гръбначния канал и компресия (притискане) на гръбначния мозък поради епидурален абсцес. Друго усложнение е образуването на фистули, което често е придружено от добавяне на вторична гнойна инфекция, например инфекция със стафилококи, и сериозно влошава хода на заболяването.

С навременното лечение е възможно напълно да се възстановят функциите на гръбначния стълб или с леки частични нарушения. С широко разпространен процес, след неговото стабилизиране и затихване, остават деформации на гръбначните тела и самия гръбначен стълб, с различна степен на нарушаване на поддържащата му функция.

Туберкулозата на тазобедрената става (2-ра по честота) започва с фокус в ацетабулума, главата и шията на бедрената кост. С прогресирането на процеса се развива туберкулозен артрит, отбелязват се хипотония на глутеалните мускули, ограничение на движенията и нарушение на трофизма (храненето) на тъканите.

Абсцесът обикновено се локализира на външната повърхност на бедрото и в адукторните мускули. След лечение в някои случаи се наблюдават нарушения на анатомичните връзки в ставата, обездвижване (анкилоза) на ставата и скъсяване на крака.

Туберкулозата на колянната става (3-та най-често срещана) се развива бавно, на мястото на лезията се появява постепенно подуване, ограничаване на огъването и загуба на мускули Местните симптоми преобладават над общите. Честотата на абсцесите и фистулите е висока.

Лабораторни методи за изследване

Използват се същите методи, както при другите видове туберкулоза. Ако диагнозата бъде поставена под въпрос, отрицателният туберкулинов тест ще опровергае туберкулозния произход на болестта.

По време на бактериоскопско изследване рядко се открива Mycobacterium tuberculosis. От голямо значение за диагностиката е цитологичното изследване на пункция на костния мозък, лимфните възли, костната тъкан, туморите на меките тъкани, изливите (прекомерно натрупване на синовиална течност) в ставите, но само с дифузен процес. При ограничена лезия локалният патологичен фокус може да не попадне в съдържанието на пункцията.

Отворената биопсия се използва само при съмнителни случаи на костна туберкулоза. Ядрено-магнитен резонанс, миелография, компютърна томография с използване на контрастно вещество се използват за определяне степента и степента на компресия на гръбначния мозък.

При прогресиращ остеит се отбелязват усложнения под формата на абсцеси и фистули в кръвния тест, неутрофилна левкоцитоза и увеличаване на СУЕ.

Диференциална диагноза на остеоартикуларна туберкулоза се извършва с три групи заболявания:

• неспецифични лезии (ревматоидни, инфекциозни, травматични);
• дистрофични лезии на костите и ставите (артроза с различна етиология);
• тумори (хемангиом, хондробластом, остеобластокластом, еозинофилен гранулом, сарком и др.).

По темата: Най-ефективните рецепти за туберкулоза

Лечение на костна туберкулоза

Лечението на заболяването е дългосрочно, сложно и отнема от 1,5 до 3 години. При определяне на терапевтичната тактика се вземат предвид фазата на заболяването, реакцията на организма към инфекция, състоянието на вътрешните органи и др. Комплексната терапия се състои от общоукрепващи мерки, насочени към повишаване на устойчивостта на организма, и специфични средства, насочени към унищожаване на инфекциозния патоген.

За ефективното лечение са много важни комфортните условия на живот, включително добро хранене, често и продължително излагане на чист въздух и психологически мир. Показано санаторно лечение, с добре смазан режим на деня и хранене.

Локално ортопедично лечение

Локалното ортопедично лечение се състои в разтоварване и обездвижване на засегнатите органи. При туберкулоза на гръбначния стълб и тазобедрената става пациентът се поставя в гипсово легло. При спондилит леглото повтаря формата на гърба, улавя главата и достига ацетабулума на тазобедрените стави; при коксит гипсът може да покрие само засегнатия крайник. Пациентът остава в креватчето през цялата активна фаза на заболяването. В този случай е необходимо постоянно да се следи правилното положение на таза и краката. Когато шофирате и глезенът е повреден, се прилагат гипсови шини.

Във фаза на разпадане на процеса при наличие на деформации, са показани нарушения на съотношението на повърхностите на ставите или гръбначните тела, носенето на корсет, подвижни ортопедични уреди.

Антибактериална терапия

Антибиотичната терапия е най-ефективна в началната фаза на заболяването, инхибира размножаването на патогенни микроорганизми, потиска развиващото се възпаление, предотвратява развитието на усложнения и насърчава ускорено затихване на туберкулозния процес. От антибактериални средства се използват стрептомицин, канамицин, виомицин, рифампицин, циклосерин.

Лекарствата за химиотерапия срещу туберкулоза са разделени на 3 групи:

1. хидразид на изоникотинова киселина, нейните производни и аналози (тубазид, фтивазид, мегиазид и др.;
2. производни на пара-аминосалицилова киселина: натриев пара-аминосалицилат (PASK), както и етионамид, пропионамид, теризидон, пиразинамид;
3. тиоацетазон, солутизон, етоксид (рядко се използва).

Стрептомицин се прилага интрамускулно в комбинация с перорално приложение на PASK и Ftivazide. Лечението винаги се извършва в комплекс, с две, в специални случаи - три лекарства едновременно, с максимална доза. Средната продължителност на лечението е 12-18 месеца.

Когато се използват тези лекарства, в 95% от случаите ходът на туберкулозния процес успешно спира и настъпва пълно излекуване. Лекарствата от група 2 се използват, когато лекарства от група 1 не носят терапевтичен ефект.

За подобряване на общото състояние, намаляване на локалното възпаление, резорбция на белези в ставната капсула, както и ако антибиотиците се понасят зле, могат да се предписват хормонални лекарства. Изборът им се определя от състоянието на надбъбречната кора. Използва се кортизон, за вътреставни инжекции - хидрокортизон. Хормоналната терапия изисква постоянно клинично наблюдение и изследвания на кръв и урина.

Хирургични методи

Те се използват в случай на недостатъчна ефективност на консервативното лечение и остро прогресиращ ход на заболяването. Те позволяват да се съкрати продължителността на лечението, окончателно да се елиминира патологичният процес в тъканите, както и да се възстановят необходимите двигателни функции.

Хирургично лечение може да се използва на всички етапи и фази на заболяването, независимо от дълбочината и степента на патологичния процес, включително с усложнения под формата на контрактури, фистули и абсцеси. Противопоказания за него са наличието на тежки съпътстващи соматични заболявания.

Методите на хирургическа интервенция са разделени на три групи:

• Радикален (премахване на фокуса);
• Възстановителен (коригиращ);
• Реконструктивна.

Видът на операцията се избира, като се вземе предвид местоположението и степента на увреждане. Едно от предимствата му е възможността за изследване на отстранената тъкан, което помага за изясняване на диагнозата и разработване на по-ефективна и ефикасна терапевтична програма.

При радикални операции (резекция, некректомия) засегнатите тъкани на костите и ставите, засегнати от болестта (огнища на костна деструкция) се отстраняват напълно. Това помага да се предотврати разпространението на инфекция и образуването на нови лезии.

По време на възстановителните операции (алопластика) се елиминират последиците от туберкулозния процес - анатомичната структура на разрушени или резецирани кости и стави се възстановява с помощта на изкуствени материали. Например, в случай на деформация в резултат на коксит, се извършва коригираща остеотомия, при която крайникът се привежда във функционално удобно положение чрез рязане на костта на дисталната част на крака.

Реконструктивните операции (ендопротезиране) се използват при големи увреждания на костите и ставите и включват заместване на част от костта или цялата става с изкуствена протеза.

След стабилизиране и затихване на процеса е възможен плавен преход на пациента към нормален начин на живот, със задължително спазване на дневния режим и почивка и отсъствие на прекомерно физическо натоварване.

По темата: Превенция на туберкулозата при деца и възрастни

Физиотерапия

Медицинската гимнастика е задължителна и важна част от комплексната терапия. В активната фаза това е обща хигиенна процедура, чиято цел е да предотврати мускулната атрофия, да предотврати вторични деформации и да подобри общото благосъстояние. Засегнатата част на тялото, фиксирана в гипсова отливка, остава неподвижна.

В етапа на намаляване на активността на процеса се извършват упражнения, включващи движението на засегнатия орган, извършва се масаж на долните крайници, седалищните мускули и паравертебралните мускули на гърба. Масажът не се прилага за засегнатите стави. Активни движения в засегнатата става са възможни при остеит, артрит с повърхностно разрушаване, но при липса на казеозно-некротични огнища и абсцеси.

Когато процесът отшуми и се стабилизира, пациентът постепенно преминава от упражнения в легнало положение към упражнения, изпълнявани в изправено положение, целящи да развият правилна стойка и да се научат да ходят правилно. В допълнение към физиотерапевтичните упражнения, солено-иглолистните вани могат да се използват за по-бързо възстановяване на обхвата на движение и физическата активност.

Авторът на статията: Макарова Евгения Владимировна, пулмолог