Стомашно-чревно кървене - причини, симптоми, първа помощ и диагностика

2024 Автор: Josephine Shorter | [email protected]. Последно модифициран: 2024-01-07 17:50

Причини, симптоми, първа помощ и диагностика на стомашно-чревно кървене

Съдържание:

• Какво представлява стомашно-чревното кървене?
• Причини за стомашно кървене
• Признаци и симптоми на стомашно кървене
• Първа помощ при стомашно-чревно кървене
• Усложнения от стомашно-чревно кървене
• Диагностика на стомашно кървене
• Лечение на стомашно-чревно кървене
• Диета при стомашно кървене

Какво представлява стомашно-чревното кървене?

Стомашно-чревно кървене (GCC) е изтичане на кръв от кръвоносни съдове, повредени от заболяването в кухината на органите на стомашно-чревния тракт. Стомашно-чревното кървене е често и сериозно усложнение на широк спектър от патологии на стомашно-чревния тракт, което представлява заплаха за здравето и дори живота на пациента. Обемът на загубата на кръв може да достигне 3-4 литра, така че това кървене изисква спешна медицинска помощ.

В гастроентерологията стомашно-чревното кървене е на 5-то място по разпространение след апендицит, панкреатит, холецистит и херния.

Всяка част от стомашно-чревния тракт може да се превърне в източник на кървене. В тази връзка се отделя кървене от горната част на стомашно-чревния тракт (от хранопровода, стомаха, дванадесетопръстника) и долната част на стомашно-чревния тракт (тънките и дебелите черва, ректума).

Кървенето от горните секции е 80-90%, от долните - 10-20% от случаите. По-конкретно, стомаха представлява 50% от кървенето, дванадесетопръстника 30%, дебелото черво и ректума 10%, хранопровода 5% и тънките черва 1%. В случай на язва на стомаха и дванадесетопръстника, кървенето се случва в 25% от случаите.

Според етиологичния критерий се разграничават улцерозен и не-язвен GCC, според естеството на самото кървене - остро и хронично, според клиничната картина - явно и скрито, според продължителността - единично и рецидивиращо.

Рисковата група включва мъже от възрастовата група 45-60. 9% от хората, доведени в хирургични отделения от линейки, са приети със стомашно-чревно кървене. Броят на възможните причини (болести и патологични състояния) надхвърля 100.

Причини за стомашно кървене

Всички стомашно-чревни кръвоизливи са разделени на четири групи:

1. Кървене при заболявания и лезии на стомашно-чревния тракт (пептична язва, дивертикули, тумори, хернии, хемороиди, хелминти и др.);
2. Кървене поради портална хипертония (хепатит, чернодробна цироза, рубцови стриктури и др.);
3. Кървене с увреждане на кръвоносните съдове (разширени вени на хранопровода, склеродермия и др.);
4. Кървене при кръвни заболявания (апластична анемия, хемофилия, левкемия, тромбоцитемия и др.).

Кървене при заболявания и лезии на стомашно-чревния тракт

В първата група се разграничават улцерозен и неязвен HCC. Язвените патологии включват:

• Язва на стомаха;
• Язва на дванадесетопръстника;
• Хроничен езофагит (възпаление на лигавицата на хранопровода);
• Гастроезофагеална рефлуксна болест на хранопровода (развива се в резултат на систематичен спонтанен рефлукс на стомашно съдържимо в хранопровода);
• Ерозивен хеморагичен гастрит;
• Язвен колит и болест на Crohn (патологии на дебелото черво, сходни по симптоми, но с различна етиология).

Има и следните причини, водещи до остри стомашно-чревни язви:

• Лекарства (продължителна употреба на глюкокортикостероиди, салицилати, НСПВС и др.);
• Стресиращи (механични наранявания, изгаряния, попадане на чужди тела в храносмилателния тракт, емоционален шок след наранявания, операции и др.);
• Ендокринна (синдром на Zollinger-Ellison (секреция на биологично активно вещество гастрин от аденом (тумор) на панкреаса) хипофункция на паращитовидните жлези);
• Следоперативни (извършени преди това операции на стомашно-чревния тракт).

Неязвено кървене може да бъде причинено от:

• Ерозия на стомашната лигавица;
• Синдром на Mallory-Weiss (руптура на лигавицата на нивото на езофагеално-стомашния възел с повтарящо се повръщане);
• Дивертикули на храносмилателния тракт (изпъкналост на стените);
• Диафрагмална херния;
• Бактериален колит;
• Хемороиди (възпаление и патологично разширяване на вените на ректума, образуващи възли);
• Анални фисури;
• Доброкачествени тумори на стомашно-чревния тракт (полипи, липома, неврома и др.);
• Злокачествени тумори на стомашно-чревния тракт (рак, сарком);
• Паразитни чревни лезии;
• Чревни инфекции (дизентерия, салмонелоза).

Кървене поради портална хипертония

Причината за стомашно-чревно кървене от втората група може да бъде:

• Хроничен хепатит;
• Цироза на черния дроб;
• Тромбоза на чернодробните вени;
• Тромбоза на порталната вена;
• Компресия на порталната вена и нейните клони с образуване на белези или тумори.

Кървене със съдови увреждания

Третата група включва стомашно-чревно кървене, причинено от увреждане на стените на кръвоносните съдове. Те са причинени от следните заболявания:

• Атеросклероза на съдовете на вътрешните органи;
• Съдови аневризми (разширяване на лумена на съда с едновременно изтъняване на стените му);
• Разширени вени на хранопровода или стомаха (често в резултат на чернодробна дисфункция);
• Системен лупус еритематозус (имунно заболяване, което засяга съединителната тъкан и капилярите;
• Склеродермия (системно заболяване, което причинява втвърдяване на малките капиляри);
• Хеморагичен васкулит (възпаление на стените на съдовете на вътрешните органи);
• Болест на Ранду-Ослер (вродена съдова аномалия, придружена от образуването на множество телеангиектазии);
• Periarteritis nodosa (увреждане на артериите на вътрешните органи);
• Тромбоза и емболия на съдовете на мезентериума на червата;
• Сърдечно-съдови патологии (сърдечна недостатъчност, септичен ендокардит (увреждане на сърдечните клапи), констриктивен перикардит (възпаление на перикардната торбичка), хипертония).

Кървене с кръвни заболявания

Четвъртата група стомашно-чревни кръвоизливи е свързана с кръвни заболявания като:

• Хемофилия и болест на von Willebrand са генетично обусловени нарушения на кървенето);
• Тромбоцитопения (дефицит на тромбоцити - кръвни клетки, отговорни за съсирването на кръвта);
• Остра и хронична левкемия;
• Хеморагична диатеза (тромбастения, фибринолитична пурпура и др. - склонност към повтарящи се кръвоизливи и кръвоизливи);
• Апластична анемия (нарушена функция на хематопоезата на костния мозък).

Следователно, GCC може да възникне както поради нарушаване на целостта на кръвоносните съдове (с техните разкъсвания, тромбоза, склероза), така и поради нарушения на хемостазата. И двата фактора често се комбинират помежду си.

При язва на стомаха и дванадесетопръстника кървенето започва в резултат на стопяването на съдовата стена. Това обикновено се случва при следващото обостряне на хронично заболяване. Но понякога има така наречените тъпи язви, които не се чувстват до кървене.

При кърмачетата чревното кървене често се причинява от волвулус. Кървенето с него е доста оскъдно, основните симптоми са по-изразени: остра атака на коремна болка, запек, неотделяне на газове. При деца под тригодишна възраст такова кървене е по-често причинено от аномалии в развитието на червата, наличие на новообразувания и диафрагмална херния. Полипите на дебелото черво са най-вероятни при по-големи деца: в този случай малко кръв се отделя в края на движението на червата.

Признаци и симптоми на стомашно кървене

Общите симптоми на стомашно-чревно кървене са както следва:

• Слабост;
• Гадене, повръщане на кръв;
• Виене на свят;
• Бледа кожа, сини устни и върхове на пръстите;
• Променени изпражнения;
• Студена пот;
• Слаб, ускорен пулс;
• Понижаване на кръвното налягане.

Тежестта на тези симптоми може да варира в широки граници: от леко неразположение и световъртеж до дълбоки припадъци и кома, в зависимост от скоростта и обема на загубата на кръв. При бавно, слабо кървене проявите им са незначителни, има лека тахикардия при нормално налягане, тъй като има време за частична компенсация на загубата на кръв.

Симптомите на GLC обикновено се придружават от признаци на основно заболяване. В този случай болката може да се наблюдава в различни части на стомашно-чревния тракт, асцит, признаци на интоксикация.

При остра кръвозагуба е възможно краткотрайно припадане поради рязък спад на налягането. Симптоми на остро кървене:

• Слабост, сънливост, силно замайване;
• Потъмняване и "мухи" в очите;
• Шум в ушите;
• Задух, тежка тахикардия;
• Повишено изпотяване;
• Студени крака и ръце;
• Слаб пулс и ниско кръвно налягане.

Симптомите на хроничното кървене са подобни на тези при анемия:

• Влошаване на общото състояние, висока умора, намалена работоспособност;
• Бледност на кожата и лигавиците;
• Виене на свят;
• Наличието на глосит, стоматит и др.

Най-характерният симптом на GCC е примесът на кръв в повръщаното и изпражненията. Кръвта в повръщаното може да присъства непроменена (с кървене от хранопровода в случай на разширени вени и ерозии) или в променена форма (с язва на стомаха и дванадесетопръстника, както и синдром на Mallory-Weiss). В последния случай повръщането има цвета на "утайка от кафе", поради смесването и взаимодействието на кръвта със солна киселина на съдържанието на стомашния сок. Кръвта в повръщаното има яркочервен цвят с обилно (масивно) кървене. Ако кървавото повръщане се появи отново след 1-2 часа, най-вероятно кървенето продължава, ако след 4-5 часа това е по-показателно за повторно кървене. При кървене от долния стомашно-чревен тракт не се наблюдава повръщане.

В изпражненията кръвта е непроменена с единична загуба на кръв над 100 ml (с изтичане на кръв от долната част на стомашно-чревния тракт и със стомашна язва). В променена форма кръвта присъства в изпражненията с продължително кървене. В този случай, 4-10 часа след началото на кървенето, се появяват забавени изпражнения с тъмен, почти черен цвят (мелена). Ако по-малко от 100 ml кръв попадне в стомашно-чревния тракт през деня, визуални промени в изпражненията не се забелязват.

Ако източникът на кървене е в стомаха или тънките черва, кръвта обикновено се смесва равномерно с изпражненията, когато кръвта изтича от ректума, тя изглежда като отделни съсиреци отгоре на изпражненията. Изпускането на алена кръв показва наличието на хронични хемороиди или анална цепнатина.

Трябва да се има предвид, че изпражненията могат да имат тъмен цвят при ядене на боровинки, арония, цвекло, каша от елда, приемане на препарати с активен въглен, желязо и бисмут. Поглъщането на кръв по време на белодробни или кръвотечения от носа също може да причини забавяне на изпражненията.

За язва на стомаха и дванадесетопръстника е характерно намаляване на язвената болка по време на кървене. При тежко кървене изпражненията стават черни (мелена) и течащи. По време на кървене няма напрежение в коремните мускули и не се появяват други признаци на дразнене на перитонеума.

При рак на стомаха, наред с типичните симптоми на това заболяване (болка, загуба на тегло, липса на апетит, промяна във вкусовите предпочитания), се наблюдават повтарящи се, леко кървене, забавени изпражнения.

При синдром на Mallory-Weiss (разкъсване на лигавицата) се появява обилно повръщане с примес на алена непроменена кръв. При разширени вени на хранопровода кървенето и неговите клинични симптоми се развиват остро.

При хемороиди и анални пукнатини, алената кръв може да се отдели по време на дефекация или след нея, както и при физическо натоварване, тя не се смесва с изпражненията. Кървенето е придружено от анален сърбеж, парене, спазми на аналния сфинктер.

При рак на ректума и дебелото черво кървенето е продължително, не интензивно, тъмна кръв се смесва с изпражнения и може да се добави слуз.

При улцерозен колит и болест на Crohn се наблюдават воднисти изпражнения, смесени с кръв, слуз и гной. При колит е възможно фалшиво желание за дефекация. При болестта на Crohn кървенето е предимно леко, но рискът от обилно кървене винаги е висок.

Обилното стомашно-чревно кървене има четири степени на тежест:

1. Състоянието е относително задоволително, пациентът е в съзнание, налягането е нормално или леко понижено (не по-ниско от 100 mm Hg), пулсът е леко увеличен, тъй като кръвта започва да се сгъстява, нивото на хемоглобина и еритроцитите е нормално.
2. Състоянието е умерено, има бледност, ускоряване на сърдечната честота, студена пот, налягане спада до 80 mm Hg. Чл., Хемоглобин - до 50% от нормата, съсирването на кръвта намалява.
3. Състоянието е тежко, има летаргия, подуване на лицето, налягане под 80 mm Hg. Чл., Пулс над 100 удара. на минута, хемоглобин - 25% от нормата.
4. Кома и необходимостта от реанимация.

Първа помощ при стомашно-чревно кървене

Всяко подозрение за HQS е спешна причина за извикване на линейка и предаване на човек в медицинско заведение на носилка.

Преди пристигането на лекарите трябва да предприемете следните мерки за първа помощ:

• Поставете човека по гръб, леко повдигнете краката му и осигурете пълна почивка.
• За да се изключи приемът на храна и да не се пие - това стимулира дейността на стомашно-чревния тракт и в резултат на това кървенето.
• Поставете сух лед или друг студен предмет върху мястото на предполагаемо кървене - студът стеснява съдовете. По-добре е да прилагате лед за 15-20 минути с 2-3-минутни почивки, за да предотвратите измръзване. Освен това можете да поглъщате малки парченца лед, но при стомашно кървене е по-добре да не рискувате.
• Можете да дадете 1-2 чаени лъжички 10% разтвор на калциев хлорид или 2-3 натрошени таблетки Дицинон.

Забранено е поставянето на клизма и измиването на стомаха. Ако припаднете, можете да опитате да съживите с помощта на амоняк. Когато сте в безсъзнание, наблюдавайте пулса и дишането си.

Усложнения от стомашно-чревно кървене

Стомашно-чревното кървене може да доведе до опасни усложнения като:

• хеморагичен шок (като последица от обилна загуба на кръв);
• остра анемия;
• остра бъбречна недостатъчност;
• множествена органна недостатъчност (стрес реакция на тялото, състояща се в кумулативен отказ на няколко функционални системи).

Ненавременната хоспитализация и опитите за самолечение могат да бъдат фатални.

Диагностика на стомашно кървене

Стомашно-чревното кървене трябва да се различава от белодробното назофарингеално кървене, при което кръвта може да бъде погълната и задържана в стомашно-чревния тракт. По същия начин при повръщане кръвта може да попадне в дихателните пътища.

Разлики между кърваво повръщане и хемоптиза:

• Кръвни листа с повръщане, а с хемоптиза - по време на кашлица;
• Когато повръщате кръвта е алкална и има яркочервен цвят, при хемоптизата е кисела и има кестеняв цвят;
• При хемоптиза кръвта може да се разпенва, при повръщане не;
• Повръщането е обилно и краткосрочно, хемоптизата може да продължи няколко часа или дни;
• Повръщането е придружено от тъмни изпражнения, с хемоптиза това не е така.

Профузният HCC трябва да бъде разграничен от инфаркта на миокарда. При кървене решаващият признак е наличието на гадене и повръщане, при инфаркт - болка в гърдите. При жени в репродуктивна възраст трябва да се изключи интраабдоминално кървене поради извънматочна бременност.

Диагнозата GCC се установява въз основа на:

• История на живота и история на основното заболяване;
• Клиничен и ректален преглед;
• Общ кръвен тест и коагулограма;
• Анализ на изпражненията за окултна кръв;
• Инструментални изследвания, сред които основната роля принадлежи на ендоскопското изследване.

При анализ на анамнезата се получава информация за минали и съществуващи заболявания, употребата на някои лекарства (аспирин, НСПВС, кортикостероиди), които могат да провокират кървене, наличие / отсъствие на алкохолна интоксикация (което е често срещана причина за синдрома на Mallory-Weiss), възможното въздействие на вредните условия на труд.

Клиничен преглед

Клиничният преглед включва изследване на кожата (цвят, хематоми и телеангиектазии), дигитално изследване на ректума, оценка на естеството на повръщането и изпражненията. Анализира се състоянието на лимфните възли, големината на черния дроб и далака, наличието на асцит, туморни новообразувания и следоперативни белези по коремната стена. Палпацията на корема се извършва много внимателно, за да не се увеличи кървенето. При кървене от не-язвен произход няма болков отговор при палпация на корема. Подутите лимфни възли са признак на злокачествен тумор или системно кръвно заболяване.

Пожълтяването на кожата в комбинация с асцит може да показва патология на жлъчната система и ни позволява да разглеждаме разширените вени на хранопровода като предполагаем източник на кървене. Хематомите, паякообразните вени и други видове кожни кръвоизливи показват възможността за хеморагична диатеза.

При преглед е невъзможно да се установи причината за кървенето, но е възможно грубо да се определи степента на загуба на кръв и тежестта на състоянието. Объркване, замаяност, мухи пред очите, остра съдова недостатъчност показват мозъчна хипоксия.

Важно е да се изследва ректума с пръст, което помага да се анализира състоянието не само на самото черво, но и на съседните органи. Болката при преглед, наличието на полипи или кървящи хемороиди позволяват тези образувания да се считат за най-вероятните източници на кървене. В този случай след ръчен преглед се извършва инструментална (ректоскопия).

Лабораторни методи

Лабораторните методи включват:

• Пълна кръвна картина (анализ на нивото на хемоглобина и други основни кръвни клетки, преброяване на левкоцитната формула, ESR). В първите часове на кървене съставът на кръвта се променя незначително, наблюдава се само умерена левкоцитоза, понякога малко увеличение на тромбоцитите и СУЕ. На втория ден кръвта се разрежда, хемоглобинът и червените кръвни клетки падат (дори ако кървенето вече е спряло).
• Коагулограма (определяне на периода на съсирване на кръвта и др.). След остро обилно кървене, активността на кръвосъсирването се увеличава значително.
• Биохимичен кръвен тест (урея, креатинин, чернодробни функционални тестове). Обикновено уреята се повишава на фона на нормалните нива на креатинин. Всички кръвни тестове имат диагностична стойност само когато се гледат с течение на времето.

Инструментални диагностични методи:

Инструменталните диагностични методи включват:

• Рентгеновото изследване определя язви, дивертикули, други новообразувания, не е ефективно за откриване на гастрит, ерозии, портална хипертония, с кървене от червата.
• Ендоскопията превъзхожда по точност рентгеновите методи и ви позволява да идентифицирате повърхностни лезии на лигавиците на органите. Видовете ендоскопия са фиброгастродуоденоскопия, ректоскопия, сигмоидоскопия, колоноскопия, които в 95% от случаите могат да определят източника на кървене.
• Радиоизотопните изследвания потвърждават наличието на кървене, но са неефективни при определянето на точната му локализация.
• Компютърната томография със спирална контраст ви позволява да определите източника на кървене, когато е в тънките и дебелите черва.

Лечение на стомашно-чревно кървене

Пациенти с остър GCC се приемат в интензивното отделение, където се вземат преди всичко следните мерки:

• катетеризация на субклавиалните или периферните вени с цел бързо попълване на обема на циркулиращата кръв и определяне на централното венозно налягане;
• сондиране и измиване на стомаха със студена вода за отстраняване на натрупаната кръв и съсиреци;
• катетеризация на пикочния мехур за контрол на отделянето на урина;
• кислородна терапия;
• почистваща клизма за отстраняване на кръвта, която тече в червата.

Консервативно лечение

Консервативното лечение е показано за:

• хеморагична диатеза, васкулит и други заболявания, причинени от нарушения в механизмите на хемостазата, тъй като в този случай кървенето ще стане по-интензивно по време на операцията;
• тежки сърдечно-съдови патологии (сърдечни заболявания, сърдечна недостатъчност);
• тежко основно заболяване (левкемия, неоперабилни тумори и др.).

Консервативната терапия включва три групи терапевтични мерки, насочени към:

1. Система за хемостаза;
2. Източник на кървене;
3. Възстановяване на нормалния обем на циркулиращата кръв (инфузионна терапия).

Etamsilat, Thrombin, Aminocaproic acid, Vikasol се използват за въздействие върху хемостатичната система. Основното лекарство е октреотид, който понижава налягането в порталната вена, намалява секрецията на солна киселина и увеличава активността на тромбоцитите. Ако е възможно перорално приложение на лекарства, се предписват омепразол, гастроцепин, както и вазопресин, соматостатин, които намаляват кръвоснабдяването на лигавиците.

При язвено кървене Famotidine, Pantoprazole се прилагат интравенозно. Кървенето може да бъде спряно чрез въвеждане на течен фибриноген или дицинон по време на ендоскопска процедура близо до язвата.

Инфузионната терапия започва с вливането на реологични разтвори, които стимулират микроциркулацията. С 1 степен загуба на кръв, Reopolyglucin, Albumin, Gemodez се прилагат интравенозно с добавяне на разтвори на глюкоза и сол. При загуба на кръв от 2-ра степен се вливат плазмозаместващи разтвори и донорска кръв от същата група и Rh фактор в размер на 35-40 ml на 1 kg телесно тегло. Съотношението на плазмените разтвори към кръвта е 2: 1.

При загуба на кръв от 3 градуса пропорцията на вливаните разтвори и кръв трябва да бъде 1: 1 или 1: 2. Обемът на инфузиите трябва да бъде точно изчислен, тъй като прекомерното приложение на лекарства може да предизвика рецидив на кървене. Общата доза инфузионни разтвори трябва да надвишава количеството загубена кръв с около 200-250%.

При кървене от 1 тежест няма нужда от хирургическа интервенция.

При кървене от 2 степени на тежест се провежда консервативно лечение и ако е било възможно да се спре, няма нужда от операция.

Хирургия

При кървене от 3 степени на тежест, обилно и повтарящо се, хирургичното лечение често е единственият възможен начин за спасяване на пациента. Спешна операция е необходима в случай на перфорация на язвата и невъзможност за спиране на кървенето чрез консервативни (ендоскопски и други) методи. Операцията трябва да се извърши в ранните етапи на кървене, тъй като при по-късни интервенции прогнозата рязко се влошава.

При кървящи язви на стомаха и дванадесетопръстника се извършва ваготомия на стъблото с частична резекция на стомаха, гастротомия с изрязване на язва или зашиване на увредени съдове. Възможността за смърт след операция е 5-15%. При синдрома на Mallory-Weiss се прилага тампонада с помощта на сонда Блекмор. Ако е неефективно, лигавицата се зашива на мястото на разкъсване.

В 90% от случаите HCC може да бъде спрян с помощта на консервативни методи.

Диета при стомашно кървене

Храненето е разрешено само един до два дни след спирането на тежко стомашно-чревно кървене. Ястията трябва да са охладени и да имат течен или полутечен вид: супи на пюре, картофено пюре, зърнени храни, кисело мляко, желе, желе.

С подобряването на състоянието диетата се разширява: към него постепенно се добавят суфле от месо, меко сварени яйца, бъркани яйца, варени зеленчуци, риба на пара, печени ябълки. Препоръчват се замразени сметана, мляко, масло.

Когато състоянието на пациента се стабилизира (около 5-6 дни), храната се приема на всеки два часа. Дневният обем на храната не трябва да надвишава 400 ml.

За да намалите хеморагичния синдром, трябва да ядете храни, богати на витамини С, Р (плодови и зеленчукови сокове, отвара от шипка) и К (масло, сметана, заквасена сметана). Животинските мазнини увеличават съсирването на кръвта и насърчават по-бързото образуване на съсиреци при язвена болест.

Авторът на статията: Горшенина Елена Ивановна | Гастроентеролог

Образование: Диплома по специалността "Обща медицина", получена в Руския държавен медицински университет на името на Н. И. Пирогова (2005). Аспирантура по специалността „Гастроентерология“- образователен и научен медицински център.