Хеморагичен инсулт - причини, симптоми и последици, лечение и прогноза

2024 Автор: Josephine Shorter | [email protected]. Последно модифициран: 2023-12-16 21:43

Хеморагичен инсулт

Хеморагичен инсулт се диагностицира при 7-8% от пациентите с невропатология. Болестта се характеризира с тежка патогенеза със смъртност до 50% и инвалидност до 80%.

Навременното идентифициране на първите признаци на заболяването и бързата доставка на пациента в клиниката с около 15% увеличава вероятността за благоприятен изход от хеморагичен инсулт.

Какво е хеморагичен инсулт?

Нозологичната форма включва два термина: „кръвоизлив“е кръвоизлив, а думата „инсулт“означава инфаркт (исхемична некроза) на част от мозъка.

Хеморагичният инсулт е хипертоничен кръвоизлив в мозъчния паренхим, придружен от остро нарушение на мозъчната циркулация, загуба на функции на засегнатата област, развитие на патогенеза в ядрото и перифокална (около ядрото) зона. Болестта се проявява с общи и локални неврологични симптоми.

Хеморагичният инсулт е главно усложнение на хипертонията.

По-тежката патогенеза в сравнение с исхемичния инсулт е свързана с кумулативния ефект на:

• Кръвоизлив в мозъчната тъкан, компресия на околните съдове;
• Възпалителни некротични процеси в сърцевината на инсулт;
• Дистрофични и възпалителни процеси в периферията на ядрото.

Има два основни типа мозъчни кръвоизливи от различен произход:

• Хеморагичен инсулт (GI) - кръвоизлив / проникване на мозъчния паренхим;
• Субарахноидалните кръвоизливи (SAH) са кръвоизливи в мозъчната кора с нетравматичен характер, по никакъв начин не свързани със съдови малформации.

При първоначалното наблюдение на пациента кръвоизливите се диагностицират като интрацеребрален хематом (IMH). Диференциацията се извършва в клиниката въз основа на резултатите от инструментална (ЯМР, КТ) визуализация на структурите на мозъка и черепа.

Има няколко възможности за локализиране на мозъчните кръвоизливи, а именно:

• Putamenal странично (странично) - отстрани на вътрешната капсула;
• Подкоркови (подкоркови);
• Лобер - в първия лоб на мозъка;
• Таламус (медиален) - разположен към центъра на вътрешната капсула;
• Смесен;
• Малкия мозък;
• Стъбло (настилка).

Путаменалните инсулти са широко разпространени - те представляват до половината от всички видове хеморагични инсулти, подкорковите и таламичните инсулти са по-рядко срещани - около 15% за всеки тип. Кръвоизливите в малкия мозък и мозъчния ствол са много по-редки - до 8% от всички инсулти.

Най-тежките лезии на тялото са масивни кръвоизливи в полукълбото, багажника или малкия мозък на мозъка. Хеморагичните инсулти са по-склонни да се развият при мъже, склонни към хипертония и с лоши навици. Вероятността от мозъчен кръвоизлив се увеличава с възрастта.

При жените на възраст 30-40 години рискът от хеморагичен инсулт е свързан с раждането и следродилния период и се дължи на наслояването на масивно раждане / следродилно кървене при нарушения на сърдечно-съдовата система.

Съдържание:

• Симптоми на хеморагичен инсулт
• Причини за хеморагичен инсулт
• Кома с хеморагичен инсулт
• Подаване на медицински и социален преглед
• Лечение на хеморагичен инсулт

Симптоми на хеморагичен инсулт

Известни са повече от сто различни клинични симптоми на хеморагичен инсулт; също така е възможно трансформиране на исхемичен инсулт в хеморагичен. Това значително усложнява диференциалната диагноза на заболяването. Първичните признаци, показващи инсулт, трябва да се определят от описанието на усещанията на пациента, промени в говора, силно главоболие, нарушено съзнание.

Използвайте и прости тестове за откриване на удари (тук)

Възможни предшественици на хеморагичен инсулт

• Изтръпване, изтръпване на половината от лицето;
• Силна остра болка в очите, частична загуба на зрение;
• Внезапна загуба на равновесие;
• Затруднено разбиране на речта.

Те се появяват малко преди атаката, но не са задължителни признаци на GI.

За хеморагичен инсулт внезапната поява на заболяването е по-характерна. В навечерието или непосредствено преди атака е възможен стрес под формата на физически и / или емоционален стрес.

Внимание! Всеки от следните признаци, както и други симптоми, показващи внезапно нарушение на жизнените функции, е причина за спешно повикване на линейка (алгоритъмът за извикване на линейка е тук).

По време на телефонен разговор с оператора е необходимо ясно да се опишат признаците на инсулт, открити при пациента.

Признаци на хеморагичен инсулт при човек в съзнание:

• Главоболие, което нараства бързо;
• Гадене, повръщане;
• Сърцебиене;
• Непоносимост към ярка светлина, "кръгове" и "мушици" пред очите;
• пареза, Парализа на ръцете, краката, мускулите на лицето;
• Трудности при говорене.

Признаци на хеморагичен инсулт при човек в безсъзнание:

Не се опитвайте да върнете пациента в съзнание!

Има четири отделни етапа на регресия на съзнанието. Те могат да бъдат дефинирани независимо, както следва:

• Зашеметяващ - неразбираем поглед на пациента, слаб отговор на другите;
• Сънливост - прилича на сън с отворени очи, погледът е насочен в пространството;
• Ступор - наподобява дълбок сън, слаба реакция на зениците, леко докосване до роговицата на окото на пациента е придружено от реакция, гълтателният рефлекс е запазен;
• Кома - дълбок сън, няма реакции.

Епилептиформният (подобен на епилепсия) припадък също е един от възможните дебюти на хеморагичен инсулт. Обикновено този симптом се среща при 10% от пациентите с лобарен инсулт.

В случай на увреждане на съзнанието е необходимо да се предотврати потъването на езика, да се предотврати блокирането на дихателните пътища. Преди пристигането на линейка, пострадалият трябва да бъде положен в хоризонтално положение, с леко повдигната глава.

До 90% от пациентите с GI имат нарушение на съзнанието при постъпване в клиниката. При някои пациенти регресията на съзнанието е постепенна, от зашеметяваща и по-ниска, до кома. При първите признаци на инсулт трябва незабавно да се обадите на линейка. Много е важно!

Вероятността за смърт при хеморагичен инсулт в зависимост от състоянието на пациента:

• Ясно съзнание - до 20%
• Зашеметяване - до 30%;
• Съмнение (леко замъгляване на съзнанието) - до 56%;
• Сопор (по препоръка - дълбока депресия на съзнанието) - до 85%
• Кома - до 90%.

Причини за хеморагичен инсулт

В около 2-15% от случаите причините за хеморагичния инсулт остават неразпознати. В историята на 25% от пациентите има препратки към остри нарушения на мозъчното кръвообращение с неизвестна етиология.

Основните доказани причини за хеморагичен инсулт:

• Артериална хипертония;
• Пушене;
• Диабет;
• Дислипидемия;
• Предсърдно мъждене;
• Болести на сърдечно-съдовата система;
• Безсимптомна стеноза на сънните артерии;
• Сърповидно-клетъчна анемия;
• Затлъстяване;
• Заседнал начин на живот.

GI причини, които човек може да коригира сам

Простата редовна профилактика на инсулти, базирана на познания по патофизиологията на сърдечно-съдовата система, намалява риска от инсулти и преждевременна смърт на хората, които се грижат за здравето си с 10-30%.

Артериална хипертония

Високо кръвно налягане се регистрира при 70-80% от оцелелите след инсулт

Продължителната хипертония е придружена от атеросклероза, загуба на еластичност, принудителна вазодилатация и изтъняване на стените им. Рязък скок на кръвното налягане може да провокира разкъсване на стените на мозъчните съдове.

Препоръчително кръвно налягане (BP):

• Мъже / жени под 40 години:

  • оптимално - 120/80 mm Hg;
  • нормално - 130/85 mm Hg

• Мъже:

  • от 40 до 49 години - 150/98 mm Hg
  • от 49 до 79 години - 155/103 mm Hg

• Жени:

  • от 40 до 49 години 150/94 mm Hg
  • от 49 до 79 години 177/97 mm Hg

Медикаментозната корекция на кръвното налягане е важен фактор за предотвратяване на инсулт. Намаляване на налягането с 5 mm Hg. намалява риска от инсулт с 14%, риска от смърт със 7%.

Корекцията трябва да започне при натиск:

• над 140/90 в популация от хора без анамнеза за сърдечно-съдови заболявания;
• над 130/85 в популацията от хора, страдащи от исхемична болест на сърцето, диабет, бъбречни заболявания, цереброваскуларни патологии.

За самоконтрол на кръвното налягане се препоръчват автоматични и полуавтоматични тонометри с маншет за рамо или китка (Omron, Nissei, AND, други). Изборът на лекарства трябва да бъде съгласуван с кардиолог. Препратки към кардиолог „на квота“могат да бъдат получени от общопрактикуващ лекар в местната поликлиника. Прегледът може да се направи и срещу заплащане в кардиологичния център.

Дислипидемия

Нарушаването на липидния метаболизъм с излишък на холестерол с ниска плътност води до стесняване на лумена на мозъчните съдове, влошаване на храненето на нервната тъкан, намаляване на мозъчната функция и развитие на атеросклероза.

Атеросклерозата, включително на субклиничен етап, е причина за появата на хеморагичен инсулт. Нормално ниво:

• общ холестерол - до 5,0 mmol / l;
• липопротеин с ниска плътност (LDL) - 2,6-3,3 mmol / l;
• липопротеин с висока плътност (HDL) - 1,03-1,52 mmol / l.

При повишено ниво на LDL изборът на лекарства трябва да бъде съгласуван с терапевта. Корекцията на нивата на холестерола се извършва от фармакологични агенти - статини, фибрати, ниацин. Статините са много ефективни при исхемични инсулти, по-малко ефективни при мозъчни кръвоизливи.

Диабет

Стойности на глюкозата на гладно:

• по-малко от 6,1 mmol / l - нормално ниво;
• от 6,1 до 7,0 mmol / l - предвестник на нарушения на метаболизма на въглехидратите;
• повече от 7,0 mmol / l - захарен диабет (изисква се клинично потвърждение).

Цялата подробна информация за захарния диабет (тук)

Показанията на кръвната захар се различават. Преносимите машини за самоконтрол на кръвната захар се предлагат в търговската мрежа. Машините имат вградена функция за уведомяване с висока / ниска глюкоза. В Русия се препоръчват за употреба преносими глюкомери от серията OneTouch, Omelon и други. Терапевтичната корекция на въглехидратния метаболизъм се съгласува с лекаря; изборът на фармацевтични продукти зависи от вида на диабета.

Бременност и следродилни състояния

Хеморагичен инсулт в следродилния период се диагностицира при 30% от всички инсулти при жени на възраст 30-40 години

Подкорковите кръвоизливи са по-чести, по-рядко - кръвоизливи в паренхима. Кръвоизливите обикновено се причиняват от масивна кръвозагуба при раждане и свързани с това нарушения в сърдечно-съдовата система. Лечението се извършва, като се вземе предвид естеството на идентифицираната патология.

Пушене

Пушенето е една от основните причини за инсулт. Доказан е стимулиращият ефект на никотина върху патогенезата на атеросклерозата. Отказът от пушене значително намалява риска от инсулт. (вижте таблицата за оценка на сърдечно-съдовия риск SCORE)

Заседнал начин на живот

Призивът да се занимавате със спорт се отнася повече за младите хора. За по-възрастни и възрастни хора е достатъчно да изпълняват умерени физически упражнения като част от група на същата възраст или да ходят редовно на чист въздух.

Остър период на хеморагичен инсулт

Когато пациентът е приет в клиниката преди спешни терапевтични мерки, се извършва невроизображение на мозъка и клинична оценка на състоянието на пациента.

Симптоми на острия период на GI, които са важни за определяне на прогнозата на заболяването

Следните симптоми се считат за неблагоприятни (с изключение на нарушения на съзнанието):

• Обемът на хематома в мозъчното вещество е повече от 7 cm ³;
• Обемът на интравентрикуларния кръвоизлив е повече от 2 cm ³;
• Възрастовата група на пациента е от 60 години и повече;
• Артериална хипертония;
• Съпътстваща хронична патология;
• Дислокационни синдроми.

Дислокационните синдроми са клинични прояви на остри церебрални нарушения, които се развиват в резултат на патологично разширяване на обема на мозъка, когато нормалното му местоположение (местоположение) в черепа се промени.

Има девет варианта на изместване на медулата в черепа спрямо обичайното местоположение, включително два основни, които са от жизненоважно значение при инсулт.

Преместването на мозъка към анатомични структури се характеризира със следните симптоми:

• Temporo-tentorial, cerebelar-tentorial insertion - придружен от нистагъм (ритмични движения на очните ябълки), пареза на погледа (погледът не е в състояние да проследява движението на обекта), намалена реакция на светлина, мускулна атония, аритмия на ЕКГ;
• Церебеларни сливици във форамен магнум - придружени от патологични видове аритмично дишане, изчезване на фарингеалния рефлекс, намален мускулен тонус и кръвно налягане.

Други симптоми на неблагоприятна прогноза на вътречерепен кръвоизлив

Изследването трябва да се извършва само от обучен лекар, тъй като некомпетентните манипулации могат да влошат сериозното състояние на пациента.

Симптомите са както следва:

• Анизокория - различни диаметри на зениците;
• Намалена реакция на зениците на светлина;
• Положителен окулоцефален рефлекс - при човек в кома при насилствено завъртане на главата зениците се изместват в посока, обратна на наклона;
• Булбарен синдром - нарушена реч, произношение на звука и преглъщане, летаргия на мускулите на езика и устните;
• Псевдобулбарен синдром - същите признаци като при булбарен синдром, но няма летаргия на мускулите на езика и устните, но има неразумен плач и смях на пациента.

Състоянието на пациента се изследва в динамиката на патогенезата. Хеморагичните инсулти се характеризират с два пика на обостряне на заболяването, които съвпадат с максималната смъртност на пациентите:

• На втория или четвъртия ден - пикът е свързан с началото на патогенезата във фокуса на хеморагичен инсулт;
• На десетия-дванадесетия ден - пикът се дължи на добавянето на усложнения от патогенезата.

Кома с хеморагичен инсулт

Приблизително 90% от пациентите с HI в състояние на ступор или кома умират през първите пет дни, въпреки интензивната терапия

Нарушенията на съзнанието са характерни за много патологии, проявяващи се чрез инхибиране на функциите на ретикуларната формация на мозъка.

Мозъчните дисфункции се развиват под въздействието на:

• Ендо- и екзотоксини - производни на крайни продукти на метаболизма;
• Кислороден и енергиен глад на мозъка;
• Метаболитни нарушения в структурите на мозъка;
• Разширяване на обема на мозъчното вещество.

Най-голямо значение за развитието на кома имат ацидозата, мозъчният оток, повишеното вътречерепно налягане, нарушената микроциркулация на мозъка и кръвните течности.

Кома засяга функционирането на дихателната система, екскрециите (бъбреците), храносмилането (черния дроб, червата).

Премахването от кома у дома е невъзможно и много трудно дори в реанимацията.

Клиничната дефиниция на кома се извършва съгласно GCS (скала на кома на Глазгоу), използват се някои други методи, които са важни за клиницистите. Има четири етапа на кома. Най-лекият е първият, а безнадеждното състояние на пациента съответства на четвъртия етап на кома.

Подаване на медицински и социален преглед

Пациент, претърпял инсулт, се определя като временно увредено лице (TD). При неблагоприятна прогноза за раждането, след 3 месеца от началото на лечението, възниква въпросът за изпращане на човек на медицинско и социално изследване (MSE) за преглед за:

• Инвалидност (няма перспективи за възстановяване на функциите);
• Продължаване на лечението по отпуск по болест (има възможност за положителна динамика и възстановяване на функциите).

Бюрото на ITU взема решение въз основа на данните за обективно изследване на пациента, резултатите от инструментални и лабораторни изследвания.

Какво трябва да се има предвид преди изпит за инвалидност?

Кои лекари трябва да преминете?

Клинични доклади, изисквани от Бюрото на ITU:

• Кардиолог;
• Ендокринолог;
• Окулист;
• Невролог / терапевт.

Списък на лабораторни и инструментални изследвания, изисквани от Бюрото на ITU:

• Общи и биохимични кръвни показатели;
• ЕКГ, реоенцефалография (REG), електроенцефалограма (ЕЕГ);
• Компютърна томография (КТ), ядрено-магнитен резонанс (ЯМР);
• Рентгенова снимка в различни проекции на черепа и шийните прешлени, включително с контраст;
• Доплер ултразвук на съдовете на шията и мозъка (USDG) / транскраниален доплер (TCD);
• Лумбална пункция (ако е посочена).

Специалистите от бюрото на ITU провеждат изследване на работоспособността на пациента по няколко показателя, включително като се вземат предвид:

• Тежестта на пирамидалните разстройства (способността за движение, способността за преодоляване на препятствия, координацията на положението на тялото в пространството, тежестта на парезата;
• Тежестта на екстрапирамидните разстройства (проблеми с говора, бавност при извършване на привични действия, хорея, атетоза, хореоатетоза, хемибализъм, миоклонус, хемиспазъм на лицето);
• Състоянието на функциите на органите на зрението (хемианопсия, стесняване на зрителното поле, амавроза, амблиопия, зрителна агнозия, намалено детайлно виждане);
• Състоянието на мозъчните функции (афазия, двигателен дефицит, затруднено общуване);
• Епилептични припадъци (фокални / частични, генерализирани);
• Нарушени психични функции (астения, деменция, намален интелектуален статус, когнитивни дефекти).

Фактори, разгледани от Комисията на ITU преди вземане на решение:

• Неблагоприятно протичане на заболяването, възможност за повтарящ се инсулт;
• Неясна работна прогноза, персистиране на церебрални нарушения, бавно възстановяване на функциите;
• Невъзможност за връщане на работа, намаляване на интелектуалните и физическите възможности под нивото, необходимо за продължаване на работата при същите условия.

Групи с увреждания при хеморагичен инсулт:

III група предполага връщане към работа, като същевременно се отчита необходимостта от създаване на по-лесни условия на труд;

II група предполага наличието на ограничения върху способността за движение, ориентация и самообслужване;

Група I предполага изразени увреждания, загуба на способността за самообслужване и способност за движение и намаляване на интелигентността.

Скала на резултатите от инсулт на Ранкин и индекс на Бартел (тук)

Лечение на хеморагичен инсулт

Съществува общоприет алгоритъм за избор на метод за лечение на хеморагичен инсулт.

Хирургия

Хирургичните тактики са показани за:

• Лобарни и странични кръвоизливи със среден и голям обем;
• Влошаване на състоянието на пациента при динамично изследване на CT / MRI;
• Хематоми на малкия мозък и мозъчния ствол, причиняващи неврологични симптоми.

Противопоказания за хирургична тактика:

• Дълбока кома със стволови дисфункции (100% смъртност);
• Медиални хематоми с всякакъв размер (смъртност 90-100%).

Консервативната терапия е показана за:

• Стабилно състояние на пациента и липса на неврологични дефицити;
• Малки супратенториални хематоми.

Има два основни подхода за извършване на операцията, а именно:

• Класически микроневрохирургични интервенции;
• Ендоскопски техники на микроневрохирургия.

Визуалната проверка на хематомите преди операцията включва CT, MRI изследвания, церебрална ангиография и други изследвания, ако е показано.

Хирургическа интервенция се предписва според резултатите от невроизобразяването:

• Обемът на VMG е повече от 30 ml;
• Дислокация на мозъчни цистерни;
• Влошаване на клиничния и неврологичен статус.

Като се вземе предвид квалификационното обучение на хирургичния екип, най-добри резултати показват ендоскопската техника (щадяща, дава възможност да се визуализира кухината на операцията). Класическият метод на микрохирургична интервенция е добър за трудностите при контролиране на хомеостазата на мозъчната тъкан.

Консервативна терапия и профилактика

Тук даваме лекарства от различни фармакологични групи, използвани за лечение на острия период на хеморагичен инсулт. Регулирането на кръвното налягане и ангиоспазма е необходимо в острия период на хеморагичен инсулт.

Антихипертензивни лекарства:

• Селективни бета-блокери (атенолол, метопролол, бетаксолол, бисопролол, небиволол, есмолол, ацебутолол);
• Неселективни бета-блокери (Anaprilin, Nadolol, Sotalol, Timolol, Oxprenolol, Pindolol, Penbutolol);
• Смесени бета-блокери (Carvedilol, Labetalol).

Калциеви антагонисти:

• Първо поколение (Isoptin, Finoptin, Fenigidin, Adalat, Corinfar, Kordafen, Cordipin, Diazem, Diltiazem);
• Второ поколение (Gallopamil, Anipamil, Falipamil, Isradipine / Lomir, Amlodipine / Norvasc, Felodipine / Plendil, Nitrendipine / Octidipine, Nimodipine / Nimotop, Nicardipine, Lacidipine / Lazipil, Riodipine / Foridon);
• Трето поколение (Klentiazem).

Спазмолитици:

• Директно действие (Папаверин, No-shpa, Дротаверин, Нитроглицерин, Отилония бромид, Мебеверин, Галидор, Гимекромон);
• Медиирано действие (Aprofen, Ganglefen, Atropine, Difacil, Buscopan).

ACE (ангиотензин конвертиращ ензим) инхибитори:

• Сулфхидрилна група (Benazepril, Captopril, Zofenopril);
• Карбоксилна група (Цилазаприл, Еналаприл, Лизиноприл, Периндоприл, Квинаприл, Рамиприл, Спираприл, Трандолаприл);
• Фосфинилова група (Фозиноприл).

Следните помощни лекарства се използват за лечение на хеморагичен инсулт:

• Успокоителни (Диазепам, Елениум, Фенобарбитал);
• Хемостатични (дицинон / етамзилат, рутин, викасол, аскорбинова киселина);
• Антипротеаза (Gordox, Contrikal);
• Мултивитамини с микро и макро елементи (калциев пантотенат, калциев глюконат);
• Антифибринолитик (гама-аминокапронова киселина, реополиглюцин);
• Ноотропен (Cortexin);
• Лаксативи (Regulax, Glaxena).

Лекарства за регулиране на вътречерепното налягане и мозъчния оток:

• Диуретици (манитол, лазикс);
• Кортикостероиди (дексаметазонзон);
• Заместващи плазмата (Reogluman).

По този начин хеморагичният инсулт е тежка форма на остри нарушения на мозъчното кръвообращение, която се характеризира с високо ниво на смъртност и инвалидност. Периодът на възстановяване може да продължи до две години. Рехабилитацията има за цел да научи пациента как да преодолява неврологичния дефицит. Инвалидността е придружена от значително намаляване на качеството на живот на пациента и неговата среда.

Автор на статията: Соков Андрей Владимирович | Невролог

Образование: През 2005 г. завършва стаж в Първия Московски държавен медицински университет „И. М. Сеченов“и получава диплома по неврология. През 2009 г. завършва следдипломно обучение по специалността „Нервни болести“.