Диафрагмална херния - хиатална херния: лечение и операция

2024 Автор: Josephine Shorter | [email protected]. Последно модифициран: 2024-01-07 17:50

Херния на езофагеалния отвор на диафрагмата (диафрагмална херния)

Съдържание:

• Какво представлява диафрагмалната херния?
• Симптоми на хиатална херния
• Причини за развитие на диафрагмални хернии
• Вродена диафрагмална херния при деца
• Какво не може да се направи с диафрагмална херния на хранопровода?
• Лечение на хиатална херния
• Диета при херния на диафрагмата

Диафрагмалната херния възниква поради изместването на част от хранопровода в гръдната кухина през отвора на диафрагмата. Честотата е 2% от всички случаи на херния, диагностицирани след рентгеново изследване. В 5% от случаите се открива хиатална херния, когато пациентите отидат на лекар с оплаквания от стомашно-чревни разстройства.

Най-често диафрагмалната херния е асимптоматична, но пациентите могат да проявят признаци на гастроезофагеална рефлуксна болест, киселини, киселинен рефлекс, болка в гърдите (Вижте също: Причини и симптоми на киселини, как да се отървете от киселини?)

Какво представлява диафрагмалната херния?

Диафрагмата разделя гърдите и коремните кухини, състои се от мускули и се прикрепя към гръбначния стълб и ребрата. Централната част се състои почти изцяло от съединителна тъкан, съдържа малко мускулни влакна и обикновено образува купол, огъващ се към гръдната кухина.

От страна на гръбначния стълб съдовете и хранопровода преминават през диафрагмата, за което в нея има дупки, през които може да се получи изпъкване на вътрешни органи и образуване на херния.

Ако част от стомаха излезе през диафрагмалния отвор, езофагеалната клапа, която разделя съдържанието на хранопровода и стомаха, може да бъде нарушена. В резултат киселинното съдържание на стомаха може да влезе в хранопровода, увреждайки лигавицата му и провокирайки развитието на езофагит и други патологии на стомашно-чревния тракт, чиито симптоми често се проявяват в диафрагмалната херния.

Симптоми на хиатална херния

При диафрагмални хернии с малък размер клиничните симптоми може да не са изобщо.

Ако горната част на стомаха е навлязла в диафрагмения отвор, тогава могат да се наблюдават следните симптоми:

• Киселини след всяко хранене или с внезапни промени в стойката на тялото, докато се навеждате напред;
• Болка в долната трета на гръдната кост или хипохондриума;
• Болка в областта на сърцето, характерна за ишемична болест на сърцето, излъчваща се в лявото рамо и лопатката, която спира след таблетка нитроглицерин. В този случай ЕКГ не показва нарушения на сърдечната дейност;

Усложненията на хиаталната херния се усещат от редица симптоми, които се появяват поради соларит, перивисцерит и компресия на херниалната торбичка:

• Нискостепенната треска и болката при мечовидните разстройства на гръдната кост са характерни за перивисцерита;
• Епигастралгията, влошена от натиск в областта на слънчевия сплит, е по-слабо изразена при навеждането напред - признаци на соларит;
• Тъпа болка в епигастриалната област и зад гръдната кост, поглъщане на въздух и оригване се появяват при изстискване на херниалната торбичка.

Други симптоми на херния усложнения:

• Тъпа болка в гърдите или изтръпване в гръдната кост;
• Често оригване на въздуха или съдържанието на стомаха, след което в устата се появява кисел вкус;
• Признаци на стомашна диспепсия, нарушено храносмилане (Вж. Също: Причини и симптоми на диспепсия);
• Чревни разстройства, симптоми, характерни за чревната дивертикулоза и язва на дванадесетопръстника;

• Симптоми на възпаление на панкреаса и жлъчния мехур; може да се появи поясна болка, характерна за панкреатит; (Вижте също: Панкреатит - как се проявява? Какво да правим с пристъп на панкреатит?)
• Нарушения на сърдечния ритъм - тахикардия, екстрасистолия; в някои случаи пациентът може да бъде лекуван дълго и неуспешно от кардиолог с погрешна диагноза ангина пекторис или исхемична болест на сърцето.

В половината от случаите хернията на диафрагмата е безсимптомна, 30% от пациентите отиват на лекар поради симптомите на сърдечна патология, причинени от усложнения на заболяването, а в 5-7% от случаите, хернията се диагностицира след рентгеново изследване на пациенти с оплаквания от стомашни разстройства.

За диференциалната диагноза на херния на диафрагмалния отвор на хранопровода са важни следните симптоми:

• Болка след тежко хранене или при физическо натоварване, влошаваща се при сгъване на тялото и кашляне;
• Болката често се проявява в хоризонтално положение на тялото, изчезва след повръщане и оригване, преместване в изправено положение, глътка вода или дълбоко вдишване;
• Болката в гърдите често е тъпа и умерена, а не остра и силна.

Причините за болка при херния на диафрагмата са компресия на нервите и съдовете на стомаха, когато сърдечната му част навлиза в гръдната кухина, ефектът от киселинното съдържание на червата и стомаха върху лигавицата на хранопровода и разтягане на стените му.

Причини за развитие на диафрагмални хернии

Хранопроводът преминава през диафрагмата през езофагеалния си отвор, на мястото, където преминава, има тънка мембрана от съединителна тъкан, която разделя двете кухини - гръдния кош и корема. В коремната кухина налягането е по-голямо, отколкото в гърдите, но обикновено мембраната може да го издържи и само при дистрофични промени или вродена слабост на съединителните тъкани се разтяга и част от стомаха или други части на хранопровода се измества в гръдната кухина.

Механизмът на развитие на хиатална херния се задейства от комбинация от два фактора - слабост на съединителната тъкан и повишено интраабдоминално налягане. В допълнение, при дискинезия на храносмилателния тракт може да възникне сцепление на хранопровода - той е изтеглен нагоре и при недостатъчно развити съединителни тъкани на диафрагмата може да провокира образуването на херния.

Фактори, провокиращи херния на диафрагмата:

• Слабост на съединителната тъкан, която укрепва диафрагмалния отвор. Връзките и съединителните тъкани, които укрепват хранопровода, могат да отслабят с възрастта, губейки своята еластичност. Следователно, хернията на диафрагмата най-често се среща при пациенти в напреднала възраст на възраст над шейсет години. В допълнение, заболяването се развива при хора с плоски крака и синдром на Марфан, с недоразвити съединителни тъкани от раждането.
• Хронично повишено вътрекоремно налягане. Редица фактори могат да провокират повишено налягане в коремната кухина: метеоризъм, запек, хронична кашлица, прекомерно физическо натоварване. Повишеното вътрекоремно налягане не може да провокира херния на диафрагмата само по себе си, но ако връзките не са достатъчно здрави, тогава под натиска на вътрешните органи те могат да се деформират, коремната част на хранопровода излиза през диафрагмалния отвор с образуването на херниална торбичка. При 50% от пациентите с хроничен бронхит, който се проявява като упорита кашлица, е установена херния на диафрагмата с различна тежест. Други причини за повишено налягане в коремната кухина са бременност, често повръщане, големи новообразувания и наднормено тегло.
• Тяга на хранопровода при съпътстващи заболявания на храносмилателния тракт. Функционалните нарушения на храносмилателната система допринасят за развитието на хипермоторна дискинезия, патологията често се развива със стомашни и чревни язви, възпалителни заболявания на жлъчния мехур и панкреаса. Надлъжните контракции на хранопровода с дискинезия могат да го изтеглят нагоре, създавайки натоварване на съединителните тъкани на диафрагмалния отвор. Тракцията на хранопровода също провокира възпалителни и рубцови процеси в лигавицата му, в резултат на което се съкращава, издърпвайки. Ако тъканите в областта на диафрагмалния отвор не са достатъчно еластични, органите на храносмилателния тракт излизат в гръдната кухина.

Вродена диафрагмална херния при деца

Вродената херния на диафрагмата е тежка хирургична патология, при която новородените имат сериозно здравословно състояние със заплаха за живота. Пренаталната диагностика ви позволява да идентифицирате заболяването в перинаталния период и да осигурите навременна медицинска помощ на детето веднага след раждането. За това бременна жена се поставя в специализиран център.

Има три форми на вродена диафрагмална херния - предна херния, хиатална херния и диафрагмална херния:

1. Предните хернии са доста редки, проявите им се забелязват още през първия месец от живота на детето.
2. Хернията на езофагеалния отвор на диафрагмата се разделя на истинска и фалшива.
3. За истинската херния е характерно образуването на херниална торбичка, докато при фалшивата херния не е така.

Децата с фалшива форма на диафрагмална херния често умират, докато са още в болница, тъй като органите на гръдната кухина са недоразвити и не могат да функционират напълно. Това се дължи на освобождаването на коремните органи в гръдната кухина дори по време на бременността. Стомахът, червата, далакът, а в някои случаи и лявата страна на черния дроб се изместват в гърдите и притискат органите му.

Причините за тази патология могат да бъдат прекомерно физическо натоварване, на което жената е била подложена по време на бременност, хронични заболявания на дихателната система, тютюнопушене и други лоши навици и недохранване.

Симптомите на вродена херния на диафрагмата могат да бъдат леки, ако размерът на дефекта е малък. Само няколко години по-късно детето се оплаква от болки в стомаха, чревни разстройства, киселини и постоянно оригване след хранене.

При значителен дефект детето може да има кръв в изпражненията, липса на апетит, повръщане, подуване на гръдния кош с хлътнал корем, цианоза на кожата.

Пренатална диагностика

Ултразвуковото изследване показва ненормално разположение на органите на гръдната кухина, което изисква допълнителна диагностика чрез ехография. Ехографията дава по-подробна информация за органите на гръдния кош, ако в тази област присъстват анехогенни образувания, тогава лекарят може да подозира изхода на стомаха, чревните бримки или левия лоб на черния дроб през диафрагмалния отвор. Ехографията ви позволява да откриете друг признак на диафрагмална херния - изместване на сърцето надясно, но този симптом не е много изразен при деца в перинаталния период. На този етап е много трудно да се открие двустранна херния на диафрагмата, често заболяването се диагностицира само след раждане.

Пренаталната диагностика ви позволява да предприемете всички необходими мерки, за да спасите живота на детето по време на раждането. Децата с вродена херния на диафрагмата често умират в болница, тъй като тази патология пречи на пълното формиране на вътрешните органи по време на перинаталния период.

Диафрагмална херния може да бъде открита още през първия триместър на бременността, най-ранният период на откриване е 12 седмици, но в повечето случаи патологията се открива на 26-27 седмица, което е свързано с нискокачествено оборудване и липса на квалифицирани специалисти.

Друга пренатална диагностична техника, която се използва заедно с ехографията, е перинаталното кариотипиране. Той предоставя информация за степента на риск от развитие на вродени патологии и наследствени заболявания при дете.

Какво не може да се направи с диафрагмална херния на хранопровода?

Правилата за поведение на пациент с диафрагмална херния трябва да изключват влиянието на фактори, които причиняват повишаване на интраабдоминалното налягане, за да се предотврати по-нататъшното изместване на органите в гръдната кухина и прогресирането на заболяването:

• На пациентите се препоръчва да спазват специална диета, която изключва храни, които причиняват чревно дразнене;
• Приемайте храна на частични порции на всеки няколко часа;
• Избягвайте да навеждате торса напред, внезапни промени в положението на тялото - това може да причини болка в гръдната кост и киселини;
• Не можете да стегнете здраво колана, носете дрехи, които компресират стомаха - това създава допълнителен натиск в коремната кухина;
• Избягвайте тежките физически натоварвания, но в същото време редовно изпълнявайте физиотерапевтични упражнения, които укрепват мускулния корсет и възстановяват тонуса на диафрагмата;
• Нормализиране на изпражненията - запекът и диарията повишават интраабдоминалното налягане и насърчават хиаталната херния.
• Препоръчително е да се пие чаена лъжичка нерафинирано растително масло преди и след хранене;
• Болката и киселините с диафрагмална херния се усилват през нощта и стават по-изразени, когато тялото се премести в хоризонтално положение, поради което, преди да си починете, трябва да се въздържате от ядене - последният прием най-малко три часа преди лягане.

Забранени храни при херния на диафрагмата:

• Алкохол и напитки, съдържащи кофеин - чай, кафе, сода;
• Пушено месо, мариновани храни, люти подправки;
• Ферментирали млечни продукти (количеството да е минимално) и кисели плодови сокове;
• Грах;
• Пресен хляб и сладкиши - могат да се консумират сушени.

Алкалните минерални води, като Borjomi, помагат за премахване на проявите на киселини и възстановяване на киселинно-алкалния баланс в хранопровода. Лекарството, използвано за неутрализиране на стомашния сок при диафрагмална херния, е алмагел. Пие се на гладно, 20-30 минути преди хранене, по две чаени лъжички наведнъж. Редовният прием на лекарството ви позволява да неутрализирате негативните ефекти на стомашния сок върху стените на хранопровода и да предотвратите развитието на усложнения на диафрагмалната херния.

Лечение на хиатална херния

Най-честият симптом на хиатална херния (среща се в 98% от случаите) е болка в гърдите, обикновено тъпа и продължителна, рядко силна и интензивна. Основната отличителна характеристика е подобрението при смяна на позата на тялото, накланяне напред, преместване в хоризонтално положение.

Оригването с кисело стомашно съдържимо, след което има специфичен вкус и усещане за парене в устата, както и регургитация на въздуха, е друг често срещан (42%) симптом на диафрагмалната херния.

Дисфагия или затруднено преглъщане, което често се влошава при ядене на много топла или студена храна, се наблюдава при 31% от пациентите с херния на диафрагмата. Дисфагията може да се прояви с прибързано хранене, недостатъчно дъвчене. Този симптом възниква поради възпаление на хранопровода, в което съдържанието на стомаха влиза поради функционална недостатъчност на кардията. Дисфагията показва развитието на усложнение на херния на диафрагмата - езофагит.

Изгаряне в гръдната кост, киселини след тежко хранене, по-лошо през нощта? се отнасят и до характерните симптоми на диафрагмална херния.

Необходими са навременна диагностика и лечение на хиатална херния, за да се избегнат опасни усложнения на заболяването - язва на стомаха и червата, кървене от частта на стомаха, влязла в херниалната торбичка, гастроезофагеална рефлуксна болест, езофагит, скъсяване на хранопровода и възпалителни цикатрициални процеси.

Има два основни подхода за лечение на хиатална херния - консервативна терапия и хирургично лечение.

Консервативно лечение на хиатална херния

Консервативната терапия не предполага пълна корекция на хернията, но смекчава нейните негативни прояви и е предотвратяване на усложнения от страна на храносмилателния тракт, по-специално подобрява състоянието на пациент с рефлуксен езофагит.

Консервативната терапия е насочена към намаляване на възпалителния процес, предотвратяване на дискинезия на хранопровода и стомаха, което може да провокира сцепление на хранопровода, както и нормализиране на вътрекоремното налягане. Консервативното лечение помага за нормализиране на тонуса на пилора, възстановяване на функцията на клапата, която разделя преминаването на хранопровода в стомаха. При консервативната терапия на диафрагмалната херния на преден план излизат не лекарствата, а набор от терапевтични мерки и правила, които пациентът трябва да спазва.

Терапевтичните мерки включват специална диета, чиято цел е да се намали натоварването на храносмилателните органи, да се избегне дразнене на червата и да се увеличи секреторната активност на стомаха, както и загуба на тегло, тъй като затлъстяването е един от факторите, които повишават интраабдоминалното налягане. Отказът от лоши навици, спазването на правилата за здравословен начин на живот, ограничаването на физическата активност са важни компоненти на консервативната терапия за диафрагмална херния.

Лекарствата, които се използват при консервативно лечение на херния, са предназначени да намалят киселинността на стомаха, така че когато съдържанието му попадне в хранопровода, да не се получи увреждане на лигавицата му. Те включват алкални минерални води, антихолинергици (атропин, платифилин) и спазмолитични лекарства (ношпа, папаверин).

Други лекарства имат стягащо действие, предотвратяват възпалителни процеси - това са разтвори от изгорена магнезия, бисмутов нитрат, сребро.

Като част от консервативното лечение на хиатална херния се използват антихистамини, невролептици и успокоителни, физиотерапията се извършва с помощта на новокаин в епигастралния регион.

Ако всички горепосочени методи са неефективни, тогава пациентът е подготвен за хирургично лечение, което ви позволява напълно да премахнете патологията.

Премахване на херния на диафрагмата

Хирургично отстраняване на херния се извършва само в 10% от случаите, за това има следните индикации:

• Размерът на хернията е много голям, под негово налягане се нарушава белодробната функция и сърдечната дейност;
• Хернията на диафрагмата провокира анемично състояние у пациента;
• Симптомите на херния не могат да бъдат коригирани с терапевтична диета и лекарства;
• На фона на диафрагмална херния пациентът е развил стомашна или чревна язва, езофагит и увреждане на хранопровода.

Операцията се състои в издърпване на стомаха и хранопровода от гръдната кухина, където са били изместени, в коремната кухина, след което херниалният отвор (дефект на диафрагмата) се укрепва със специални методи.

Две основни задачи на хирургичното лечение на херния на диафрагмата са премахването на херниалния отвор и създаването на антирефлуксна бариера. Рефлуксна болест се развива поради дисфункция на кардията - клапан, който блокира входа на стомаха. Когато част от хранопровода се измести през диафрагмалния отвор в гръдната кухина, дейността на кардията се нарушава, съдържанието на стомаха навлиза в хранопровода, дразни лигавицата му и причинява възпалителни процеси, се развива езофагит. По време на операцията стомахът се връща в анатомично правилно положение, като се спуска в коремната кухина, след което се заздравява диафрагмално-езофагеалната връзка.

Има два метода на операция, използвани за премахване на херния и възстановяване на функционалността на кардията - лапаротомия и торакотомия:

• Лапаротомия - операция, по време на която се осигурява достъп трансабдоминално (чрез перитонеалния подход),
• Торакотомия - операция, по време на която се осигурява достъп отстрани на гръдния кош - се използва, ако диафрагмалната херния провокира патологии на дихателната и сърдечната системи.

Също така разграничете:

• Трансабдоминалните операции са по-лесни за понасяне от пациентите (това е важно да се има предвид, тъй като диафрагмалната херния в повечето случаи засяга възрастни хора), докато тежестта на болката след операцията е сведена до минимум. Друго важно предимство на тази операция е способността не само да се елиминира херния, но и да се извършва хирургично лечение на други патологии на храносмилателния тракт - жлъчнокаменна болест, тумори и язва на дванадесетопръстника.
• Трансторакалните операции се характеризират с по-дълъг период на рехабилитация, през който могат да възникнат силни болки. Необходим е обаче торакален достъп, ако поради херния и белези хранопроводът е съкратен и издърпан (сцепление) нагоре.

Четири групи операции, използвани за хирургично лечение на диафрагмална херния:

• Укрепване на диафрагмално-езофагеалната връзка и намаляване на дефекта в диафрагмата;
• Операции, насочени към възстановяване на физиологичния ъгъл на Него;
• Фундопликации - използват се за коригиране на такива усложнения на диафрагмалната херния като езофагит, предотвратяват развитието на рефлуксна болест с минимизиране на риска от рецидив на заболяването;
• Гастрокардиопексия - хранопроводът и стомахът са фиксирани върху субфреничните структури, като възстановяват функцията на кардията, което също помага за предотвратяване на рефлуксна болест.

Диета при херния на диафрагмата

Диетата при диафрагмална херния е важна мярка, от която зависи успешното лечение на заболяването. Диетата за тази диета е създадена по такъв начин, че да снабдява напълно тялото на пациента с хранителни вещества, необходими за регенерацията на тъканите, но в същото време да не причинява дразнене на червата и повишена стомашна секреция.

Секреторната активност на стомаха се увеличава след консумация на определени храни (пикантни, солени, пушени и пържени храни, червен пипер, алкохол и сладка сода). При херния на езофагеалния отвор на диафрагмата се нарушава функцията на клапата, която отделя съдържанието на стомаха, в резултат на което стомашният сок с концентрирана киселина може да влезе в хранопровода, наранявайки лигавицата му. Това провокира киселини, гадене и оригване след хранене и в дългосрочен план може да допринесе за развитието на усложнения на диафрагмалната херния, да провокира езофагит.

Принципите на изграждане на диета при херния на диафрагмата:

• Бързо смилаема, богата на протеини храна, която не претоварва стомаха;
• Продуктите се подлагат на термична и механична обработка, ястията трябва да имат течна, хомогенна консистенция (течни зърнени храни, супи-пюрета, суфлета);
• Пийте много 7-8 чаши вода на ден, минерална вода с леко алкални свойства;
• Спазвайте диета, без да пропускате хранене, тъй като това може да причини подуване на корема и гадене;
• Дневната дажба е разделена на 6 малки порции, като последната трябва да се приема четири часа преди лягане.

Пържени, солени, кисели, пикантни и всякакви храни, които могат да причинят дразнене на червата и повишена секреция на стомашен сок, се изключват от диетата, включително тези, към които пациентът има индивидуална чувствителност.

Храната трябва да се приема на малки порции, като се разделя нейното количество не на три, а на пет или шест хранения на ден. Това е необходимо, за да не се създава излишен стрес върху стомаха и храносмилателните органи, да не се предизвиква повишаване на вътрекоремното налягане, което допринася за увеличаване на хернията.

Последното хранене се извършва не по-късно от четири часа преди лягане. През първата половина на деня е препоръчително да се въздържате от ядене на такива продукти: мляко и млечни продукти, прясно зеле, бобови растения, царевица. Използването на бобови растения - грах и боб - е най-добре да бъде сведено до минимум или елиминирано от диетата. Освен това от диетата се премахват храни, към които пациентът има повишена чувствителност - след приема му се появяват киселини, оригване, метеоризъм и подуване на корема.

Пиенето на много течности е важна част от диетата за пациенти с херния на диафрагмата. Препоръчително е да пиете осем чаши чиста минерална вода на ден; минералните води Essentuki-17 и Borjomi са най-подходящи за това.

Непосредствено след хранене не трябва да се занимавате с физически упражнения и да излагате тялото на стрес, но също така не се препоръчва лъжа - в хоризонтално положение пациентът често развива киселини, тъй като съдържанието на стомаха преминава в хранопровода.

Диетата на пациента трябва да е богата на протеини и незаменими мастни киселини, за които включва варено пилешко или говеждо месо, риба, яйца и извара, както и растителни масла - слънчогледово, ленено семе, морски зърнастец и рибено масло, които се пият по лъжица на ден преди хранене.

Почти всичко е разрешено от зърнени култури, с изключение на ориза. Когато готвите каша, е необходимо да вземете един и половина пъти повече вода от обикновено, така че да се окаже много мека и варена. Ако кашата не е достатъчно мека и хомогенна, тя се нарязва допълнително в блендер. Препоръчително е да се използват и други продукти в нарязан вид - месото се смила на кайма и се използва за приготвяне на котлети и кюфтета, а рибата се сервира като суфле. Парна или варена пържена храна е напълно изключена от диетата.

Забранено е използването на подправки и захар в ястия за пациенти с херния на диафрагмалния отвор, тъй като това провокира повишена киселинност на стомашния сок и създава рискове за травма на хранопровода.

Традиционната медицина препоръчва да се пият отвари от ливадна сладка, сладка херния и тинтява гъска, за да се облекчат симптомите на хиатална херния.

Плодовете, допустими в диетата на пациента - круши, банани, праскови, ябълки, могат да се консумират печени без кора, тъй като пресните са доста киселинни и стимулират секреторната дейност на стомаха.

При вродена диафрагмална херния, открита по време на пренаталната диагностика, диетата за бременната майка се предписва от диетолог заедно с акушер-гинеколог.

Авторът на статията: Волков Дмитрий Сергеевич | в. м. н. хирург, флеболог

Образование: Московски държавен университет по медицина и стоматология (1996). През 2003 г. той получава диплома от Образователно-научния медицински център на Административния отдел на президента на Руската федерация.