Идиопатичен фиброзиращ алвеолит - клинични указания, обща информация

2024 Автор: Josephine Shorter | [email protected]. Последно модифициран: 2024-01-07 17:50

Идиопатичен фиброзиращ алвеолит: етиология, патогенеза, лечение

Идиопатичният фиброзиращ алвеолит (ELISA) е заболяване, което остава едно от най-слабо проучените сред другите патологии на интерстициума на белите дробове. При този вид алвеолит възниква възпаление на белодробния интерстиций с неговата фиброза. Засегнати са и дихателните пътища и белодробният паренхим. Това се отразява негативно на състоянието на дихателната система, води до техните рестриктивни промени, нарушаване на газообмена и дихателна недостатъчност, което се превръща в причина за смъртта.

Идиопатичният фиброзиращ алвеолит се нарича още идиопатична белодробна фиброза. Тази терминология се използва главно от английски специалисти (идиопатична белодробна фиброза), както и от немски пулмолози (idiopa-thische Lungenfibrose). Във Великобритания ELISA се нарича „криптогенен фиброзиращ алвеолит“(криптогенен фиброзиращ алвеолит).

Термините "криптогенен" и "идиопатичен" имат някои разлики, но сега те се използват взаимозаменяемо. И двете думи означават, че причината за заболяването остава неясна.

Съдържание:

• Епидемиология и рискови фактори
• Структурни промени в белите дробове
• Симптоми на идиопатичен фиброзиращ алвеолит
• Диагностика на идиопатичен фиброзиращ алвеолит
• Лечение на идиопатичен фиброзиращ алвеолит
• Лечение на усложнения
• Прогноза

Епидемиология и рискови фактори

Статистиката за разпространението на болестта е много противоречива. Предполага се, че такива несъответствия се дължат на разглеждане на пациентите не само с идиопатичен фиброзиращ алвеолит, но и с други идиопатични интерстициални пневмонии (IIP).

От 100 000 мъже 20 души се сблъскват с патология, а от 100 000 жени - 13 души. За една година 11 души се разболяват на всеки 100 000 мъже и 7 души на всеки 100 000 жени.

Въпреки че в момента причините за идиопатичния алвеолит са неизвестни, учените все още се опитват да разберат истинската същност на произхода на болестта. Съществува предположение, че патологията има генетична основа, когато човек има наследствено предразположение към образуването на фиброзни тъкани в белите дробове. Това се случва в отговор на всяко увреждане на клетките на дихателната система. Учените потвърждават тази хипотеза от фамилна анамнеза, когато болестта се проследява при кръвни роднини. Също така в полза на генетичната основа на заболяването показва, че белодробната фиброза често се проявява при пациенти с наследствени патологии, например с болест на Гоше.

Структурни промени в белите дробове

Основните характеристики на морфологичната картина на идиопатичния фиброзиращ алвеолит са:

• Наличието на плътна фиброза на белодробния паренхим.
• Морфологичните промени се разпределят според неравномерния хетерогенен тип. Такова зацапване се дължи на факта, че участъци от здрави и увредени тъкани се редуват в белите дробове. Промените могат да бъдат фиброзни, кистозни и интерстициални възпаления.
• Горната част на ацинуса рано участва в възпалителния процес.

По принцип хистологията на белодробната тъкан при идиопатичен фиброзиращ алвеолит прилича на подобна картина като при интерстициална пневмония.

Симптоми на идиопатичен фиброзиращ алвеолит

Най-често фиброзиращият идиопатичен алвеолит се диагностицира при пациенти над 50-годишна възраст. Мъжете боледуват по-често от жените. Приблизителното съотношение е 1,7: 1.

Пациентите съобщават за задух, който се влошава. Пациентът не е в състояние да поеме дълбоко въздух (задух при вдишване), преследва го суха кашлица без отделяне на храчки. Диспнея се появява при всички пациенти с идиопатичен фиброзиращ алвеолит.

Колкото по-силно е задухът, толкова по-тежко протича заболяването. Появил се веднъж, той вече не минава, а само напредва. Освен това появата му не зависи от времето на деня, от околната температура и други фактори. Инспираторните фази на пациента се съкращават, както и фазите на издишване. Следователно дишането на такива пациенти е учестено. Всеки от тях има синдром на хипервентилация.

Ако човек иска да поеме дълбоко въздух, това води до кашлица. Не всички пациенти обаче развиват кашлица, поради което тя не представлява интерес за диагностичния план. Докато хората с хронична обструктивна белодробна болест, която често се бърка с ELISA, кашлицата винаги ще присъства. С напредването на болестта задухът води до факта, че човекът става инвалид. Той губи способността да произнася дълга фраза, не може да ходи и да се грижи сам за себе си.

Манифестът на патологията е фин. Някои пациенти отбелязват, че фиброзиращият алвеолит започва да се развива при тях като ARVI. Затова някои учени предполагат, че болестта може да има вирусен характер. Тъй като патологията се развива бавно, човек успява да се адаптира към задуха си. Без да знаят за себе си, хората намаляват своята активност и преминават към по-пасивен живот.

Продуктивна кашлица, т.е. кашлица, придружена от отделяне на храчки, се развива при не повече от 20% от пациентите. Гной може да присъства в слузта, особено при тези пациенти, които страдат от тежък идиопатичен фиброзиращ алвеолит. Този симптом е опасен, тъй като показва добавянето на бактериална инфекция.

Повишаването на телесната температура и появата на кръв в храчките не са типични за това заболяване. Докато слуша белите дробове, лекарят аускулира крепитации, които се появяват в края на вдъхновението. Ако в храчката се появи кръв, тогава пациентът трябва да бъде насочен за изследване за рак на белия дроб. Това заболяване се диагностицира при пациенти с ELISA 4-12 пъти по-често, отколкото при здрави хора, дори тези, които пушат.

Други симптоми на ELISA включват:

• Болки в ставите.
• Мускулна болка.
• Деформации на нокътните фаланги, които започват да наподобяват бутчета. Този симптом се среща при 70% от пациентите.

Крепитациите в края на вдишването стават по-интензивни и в началото те ще бъдат по-нежни. Експертите сравняват крайния крепитус с пращенето на целофан или със звука, който се издава при отваряне на ципа.

Ако на ранен етап от развитието на заболяването крепитусът се чува главно в задните основни области, тогава с напредването му ще се чуят скърцания по цялата повърхност на белите дробове. Не в края на вдишването, а по цялата му дължина. Когато болестта току-що е започнала да се развива, крепитът може да отсъства, когато багажникът е наклонен напред.

Сухи хрипове се чуват при не повече от 10% от пациентите. Най-често тяхната причина е свързан бронхит. По-нататъшното развитие на болестта води до симптоми на дихателна недостатъчност, развитие на cor pulmonale. Цветът на кожата придобива пепеляво-цианотичен цвят, 2 тона над белодробната артерия се увеличава, сърдечният ритъм зачестява, шийните вени се подуват, крайниците се подуват. Последният стадий на заболяването води до тежка загуба на тегло на човек, до развитието на кахексия.

Диагностика на идиопатичен фиброзиращ алвеолит

Към този момент от време са преразгледани методи за диагностициране на идиопатичен фиброзиращ алвеолит. Въпреки че такава изследователска техника като отворена белодробна биопсия дава най-надежден резултат и се счита за „златен стандарт“на диагнозата, тя не винаги се практикува.

Това се дължи на значителните недостатъци на отворената белодробна биопсия, сред които: процедурата е инвазивна, скъпа е, след нейното прилагане ще трябва да се отложи лечението, докато пациентът се възстанови. В допълнение, биопсията ще се провали многократно. Напълно невъзможно е определена част от пациентите да го изпълнят, тъй като състоянието на човешкото здраве не го позволява.

Основните диагностични критерии, които са разработени за откриване на идиопатичен фиброзиращ алвеолит, са:

• Други патологии на интерстициума на белите дробове са изключени. Това се отнася до заболявания, които биха могли да бъдат предизвикани от прием на лекарства, вдишване на вредни вещества, системно увреждане на съединителната тъкан.
• Функцията на външното дишане е намалена, газообменът в белите дробове е нарушен.
• По време на CT сканирането се установяват двустранни ретикуларни промени в белите дробове, в техните базални области.
• Други заболявания не се потвърждават след трансбронхиална биопсия или бронхоалвеоларен лаваж.

Допълнителните диагностични критерии включват:

• Пациентът е на възраст над 50 години.
• Задухът се появява неусетно за пациента, увеличава се при физическо натоварване.
• Болестта има дълъг ход (от 3 месеца или повече).
• Крепитацията се чува в базалните части на белите дробове.

За да може лекарят да постави диагноза, е необходимо да се намери потвърждение на 4 основни критерия и 3 допълнителни. Оценката на клиничните критерии позволява ELISA да се определя с висока степен на вероятност, до 97% (данни, предоставени от Raghu et al), но чувствителността на самите критерии е равна на 62%. Следователно около една трета от пациентите все още се нуждаят от белодробна биопсия.

Високоточната компютърна томография подобрява качеството на изследването на белите дробове и улеснява диагностиката на ELISA, както и други подобни патологии. Неговата изследователска стойност е еквивалентна на 90%. Много експерти настояват да се откаже напълно биопсията, при условие че високоточната томография е разкрила промени, характерни за идиопатичния алвеолит. В този случай говорим за "клетъчен" бял дроб (когато площта на лезията е 25%), както и хистологично потвърждение за наличие на фиброза.

Лабораторната диагностика няма глобално значение по отношение на откриването на патология.

Основните характеристики на получените анализи:

• Умерено увеличение на СУЕ (диагностицирано при 90% от пациентите). Ако ESR се увеличи значително, това може да означава раков тумор или остра инфекция.
• Повишени криоглобулини и имуноглобулини (при 30-40% от пациентите).
• Повишени антинуклеарни и ревматоидни фактори, но без разкриване на системна патология (при 20-30% от пациентите).
• Повишени серумни нива на общата лактатдехидрогеназа, което се дължи на повишената активност на алвеоларните макрофаги и алвеоцитите от тип 2.
• Повишени нива на хематокрит и еритроцити.
• Повишаване на нивото на левкоцитите. Този показател може да е признак на инфекция или признак на прием на глюкокортикостероиди.

Тъй като фиброзиращият алвеолит води до нарушения във функционирането на белите дробове, важно е да се оцени техният обем, тоест жизненият им капацитет, общия капацитет, остатъчния обем и функционалния остатъчен капацитет. При извършване на теста, коефициентът на Tiffno ще бъде в рамките на нормалното или дори ще се увеличи. Анализът на кривата налягане-обем ще покаже нейното изместване надясно и надолу. Това показва намаляване на белодробното съответствие и намаляване на обема им.

Описаният тест е силно чувствителен, поради което може да се използва за ранна диагностика на патологията, когато други изследвания все още не разкриват промени. Например, тестът за кръвен газ в покой няма да разкрие никакви отклонения. Намаляване на частичното напрежение на кислорода в артериалната кръв се наблюдава само при физическо натоварване.

В бъдеще хипоксемията ще е налице дори в покой и ще бъде придружена от хипокапния. Хиперкапнията се развива само в края на заболяването.

При извършване на рентгенова снимка най-често е възможно да се визуализират промени от ретикуларен или ретикулонодуларен тип. Те ще бъдат открити в двата бели дроба, отдолу.

Ретикуларната тъкан с фиброзиращ алвеолит става груба, в нея се образуват въжета, кистозни просветления с диаметър 0,5-2 см. Именно те формират картината на „клетъчен бял дроб“. Когато болестта достигне терминален стадий, е възможно да се визуализира отклонение на трахеята вдясно и трахеомегалия. В същото време специалистите трябва да вземат предвид, че при 16% от пациентите рентгеновата картина може да остане в нормалните граници.

Ако плеврата на пациента участва в патологичния процес, се развива интраторакална аденопатия и паренхимното уплътняване става забележимо, тогава това може да означава усложнение на ELISA от раков тумор или друго белодробно заболяване. Ако пациентът едновременно развие алвеолит и емфизем, тогава белодробният обем може да остане в нормалните граници или дори да бъде увеличен. Друг диагностичен признак на комбинация от тези две заболявания е отслабването на съдовия модел в горната част на белите дробове.

Докато извършват компютърна томография с висока резолюция, лекарите откриват следните симптоми:

• Неправилни линейни сенки.
• Кистозна просветление.
• Фокусни фокуси на намаляване на прозрачността на белодробните полета като "шлифовано стъкло". Площта на нараняване на белите дробове е 30%, но не повече.
• Удебеляване на стените на бронхите и тяхната неравномерност.
• Дезорганизация на белодробния паренхим, тягови бронхиектазии. Базалната и субплевралната части на белите дробове са по-засегнати.

Ако CT сканирането е оценено от специалист, тогава диагнозата ще бъде правилна на 90%.

Това проучване дава възможност да се разграничи идиопатичният фиброзиращ алвеолит от други заболявания, които имат подобна картина, включително:

• Хроничен свръхчувствителен пневмонит. При това заболяване пациентът няма "клетъчни" промени в белите дробове, видими са центробуларни възли, а самото възпаление е концентрирано в горната и средната част на белите дробове.
• Азбестоза. В този случай пациентът развива плеврални плаки и паренхимни фиброзни ленти.
• Десквамативна интерстициална пневмония. Матовите стъклени сенки ще бъдат удължени.

Въз основа на данните от компютърната томография може да се направи прогноза за пациента. Ще бъде по-добре за пациенти със синдром на смляно стъкло и по-лошо за пациенти с ретикуларни промени. За пациенти със смесени признаци е показана междинна прогноза.

Това е така, защото пациентите със синдром на смляно стъкло реагират по-добре на терапията с глюкокортикостероиди, както се отразява от характерните характеристики на HRCT. Сега лекарите се ръководят повече от данни от компютърна томография, когато правят прогнози, отколкото от други методи (промиване на бронхите и алвеолите, белодробни тестове, белодробна биопсия). Компютърната томография ни позволява да оценим степента на участие на белодробния паренхим в патологичния процес. Докато биопсията дава възможност да се изследва само определена област от органи.

Бронхоалвеоларният лаваж не трябва да се изключва от диагностичната практика, тъй като дава възможност да се определи прогнозата на патологията, нейният ход и наличието на възпаление. При промиване с ELISA се установява повишен брой еозинофили и неутрофили. В същото време този симптом е типичен за други заболявания на белодробната тъкан, поради което значението му не трябва да се надценява.

Високото ниво на еозинофили при промивка влошава прогнозата на идиопатичния фиброзиращ алвеолит. Факт е, че такива пациенти най-често реагират зле на лечение с кортикостероидни лекарства. Използването им може да намали нивото на неутрофилите, но броят на еозинофилите остава същият.

Ако се открият високи концентрации на лимфоцити в промивната течност, това може да показва благоприятна прогноза. Тъй като тяхното увеличение често се случва с адекватен отговор на организма към лечение с кортикостероиди.

Трансбронхиалната биопсия ви позволява да получите само малка площ от тъкан (не повече от 5 mm). Следователно информативната стойност на изследването е намалена. Тъй като този метод е относително безопасен за пациента, той се практикува в ранните етапи от развитието на заболяването. Биопсията позволява да се изключат такива патологии като саркоидоза, свръхчувствителен пневмонит, рак, инфекции, еозинофилна пневмония, хистоцитоза, алвеоларна протеиноза.

Както споменахме, отворената биопсия се счита за класически метод за диагностика на ELISA, тя ви позволява точно да диагностицирате, но е невъзможно да се предвиди развитието на патолозите и нейната реакция на предстоящото лечение, използвайки този метод. Торакоскопската биопсия може да замени отворената биопсия.

Това проучване включва събиране на подобно количество тъкан, но продължителността на дренажа на плевралната кухина не е толкова голяма. Това намалява времето, в което пациентът е в болницата. Усложненията от торакоскопска процедура са по-рядко срещани. Както показват проучванията, откритата биопсия е неподходяща за предписване на всички пациенти без изключение. Наистина се изисква само за 11-12% от пациентите, но не повече.

В международната класификация на болестите, ревизия 10, ELISA се определя като "J 84.9 - Интерстициална белодробна болест, неуточнена".

Диагнозата може да бъде формулирана по следния начин:

• ELISA, ранен стадий, дихателна недостатъчност 1 степен.
• ELISA в стадия на „клетъчен бял дроб“, дихателна недостатъчност от 3-та степен, хронична cor pulmonale.

Лечение на идиопатичен фиброзиращ алвеолит

Все още не са разработени ефективни методи за лечение с ELISA. Освен това е трудно да се направи заключение относно ефективността на резултатите от терапията, тъй като данните за естествения ход на заболяването са минимални.

Лечението се основава на употребата на лекарства, които намаляват възпалителния отговор. Използват се кортикостероиди и цитостатици, които имат ефект върху човешкия имунитет и спомагат за намаляване на възпалението. Тази терапия се обяснява с предположението, че идиопатичният фиброзиращ алвеолит се развива на фона на хронично възпаление, което води до фиброза. Ако тази реакция бъде потисната, тогава може да се предотврати образуването на фиброзни промени.

Има три възможни насоки на терапия:

• Лечение само с глюкокортикостероиди.
• Лечение с глюкокортикостероиди с азатиоприн.
• Лечение с глюкокортикостероиди с циклофосфамид.

Международният консенсус, проведен през 2000 г., съветва да се използват последните два режима при лечението, въпреки че няма доказателства в полза на тяхната ефективност в сравнение с монотерапията с глюкокортикостероиди.

Днес много лекари предписват перорални глюкокортикостероиди. Докато положителни резултати могат да бъдат постигнати само при 15-20% от пациентите. Лица под 50-годишна възраст, главно жени, реагират по-добре на такава терапия, ако имат повишен брой на лимфоцитите в промивката от бронхите и алвеолите и също са диагностицирани с матови промени в стъклото.

Препоръки за лечение с ELISA:

• Предписване на преднизолон или друго стероидно лекарство в същата доза:
• 0,5 mg / kg телесно тегло, веднъж дневно в продължение на 28 дни.
• 0,25 mg / kg телесно тегло, веднъж дневно в продължение на 8 седмици. (дозировката се намалява с 0,125 mg / kg на ден или 0,25 mg / kg през ден.)
• Допълваща терапия с азатиоприн. Максималната дневна доза е 150 mg на ден. Изчислете го при 2-3 mg / kg телесно тегло.
• Като алтернатива, терапията с преднизолон може да бъде допълнена с циклофосфамид. Предписва се на пациенти с 2 mg / kg телесно тегло. Дневната доза не трябва да надвишава 150 mg. Началната доза е 25-50 mg на ден. Постепенно се увеличава с 25 mg на всеки 1 или 2 седмици. Увеличението продължава, докато дневната доза достигне максимума.

Лечението трябва да продължи най-малко шест месеца. За да се оцени ефективността му, се обръща внимание на симптомите на заболяването, на резултатите от рентгеновите и други техники. По време на лечението трябва да наблюдавате благосъстоянието на пациента, тъй като такава терапия е свързана с висок риск от усложнения.

Циклофосфамидът е алкилиращ цитостатик, който намалява активността на имунната система, като намалява нивото на левкоцитите в организма. Спадът в броя на лимфоцитите е особено забележим.

Азатиоприн е неговият пуринов аналог. Той блокира производството на ДНК, причинява лимфопения, помага за намаляване на Т и В лимфоцитите и се противопоставя на производството на антитела и естествени клетки убийци. Азатиопринът, за разлика от циклофосфамид, не намалява толкова много имунитета, но помага да се спре възпалението. Това е възможно чрез потискане на производството на простагландини, а лекарството също така предотвратява проникването на неутрофили в областта на възпалението.

Има и такива специалисти, които се противопоставят на използването на цитостатици при лечението на ELISA. Те обосновават това с факта, че вероятността от развитие на усложнения с такава терапия е изключително висока. Това е особено вярно, когато се използва циклофосфамид. Най-честият страничен ефект е панцитопенията. Ако тромбоцитите спаднат под 100 000 / ml или нивото на лимфоцитите падне под 3 000 / ml, тогава дозата на лекарствата се намалява.

В допълнение към левкопенията, лечението с циклофосфамид е свързано с развитието на странични ефекти като:

• Рак на пикочния мехур.
• Хеморагичен цистит.
• Стоматит.
• Разстройство на изпражненията.
• Висока податливост на организма към инфекциозни заболявания.

Азатиопринът от своя страна може да причини нарушения във функционирането на храносмилателната система и освен това е гонадално и тератотоксично лекарство.

Ако на пациента въпреки това са били предписани цитостатици, тогава всяка седмица той ще трябва да дава кръв за общ анализ (в рамките на първите 30 дни от началото на лечението). След това кръв се дава 1-2 пъти на всеки 14-28 дни. Ако терапията се провежда с използване на циклофосфамид, тогава всяка седмица пациентът трябва да носи урина за анализ. Важно е да се оцени състоянието й и да се наблюдава появата на кръв в урината. Такъв контрол при домашно лечение може да бъде трудно да се извърши, поради което такъв режим на терапия не винаги се използва.

Като алтернатива за лечение на ELISA се използват антифибротични лекарства, а именно: Колхицин, Интерферони, Пирфенидон, D-пенициламин.

D-пенициламинът е първото антифибротично лекарство, което се използва за лечение на ELISA. Той предотвратява образуването на колагенови връзки, така че фибринът не може да се образува. Този инструмент показва максимална ефективност при лечението на фиброзиращ алвеолит, който се развива на фона на системни патологии на съединителната тъкан. В съвременната практика това лекарство не се използва често, тъй като може да причини редица странични ефекти, например нефротичен синдром. Ако терапията е показана на пациента, тогава му се предписват 0,3 g на ден за 3-5 месеца и след това 0,15 g на ден за 1-1,5 години.

Учените се надяват, че използването на интерферони ще помогне за справяне с идиопатичния фиброзиращ алвеолит. Те предотвратяват разпространението на фибробласти и матричен протеин в клетките на белодробната тъкан.

Третото обещаващо лекарство за лечение на ELISA е пирфенидон. Той блокира митогенните ефекти на цитокините и намалява производството на извънклетъчен матрикс.

Друга възможност за ELISA лечение се основава на използването на антиоксиданти, тъй като нарушаването на съотношението в системата "оксиданти-антиоксиданти" води до увреждане и възпаление на белодробната тъкан. На пациентите се предписва ацетилцистеин при 1,8 g / удар в продължение на 3 месеца, както и витамин Е по 0,2-0,6 g на ден.

Радикален начин за лечение на патология е трансплантацията на белия дроб. Преживяемостта на пациентите в рамките на 3 години след операцията е 60%. Въпреки това, много пациенти с ELISA са в напреднала възраст, така че те не могат да понасят подобна интервенция.

Лечение на усложнения

Ако пациентът развие респираторна инфекция, тогава му се предписват антибиотици и антимикотици. Лекарите настояват такива пациенти да бъдат ваксинирани срещу грип и пневмококова инфекция. Терапията на белодробна хипертония и декомпенсирана хронична белодробна болест на сърцето се извършва съгласно съответните протоколи.

Ако пациентът прояви хипоксемия, тогава е показана кислородна терапия. Това дава възможност да се намали задухът и да се увеличи толерантността към упражненията на пациента.

Прогноза

Прогнозата при пациенти с идиопатичен фиброзиращ алвеолит е лоша. Средната продължителност на живота на такива пациенти не надвишава 2,9 години.

Прогнозата е малко по-добра при болни жени, при млади пациенти, но само при условие, че болестта продължава не повече от година. Също така подобрява прогнозата за положителен отговор на организма към лечение с глюкокортикостероиди.

Най-често пациентите умират от дихателна и белодробна сърдечна недостатъчност. Тези усложнения се развиват поради прогресирането на ELISA. Също така смърт може да се случи поради рак на белия дроб.

Автор на статията: Алексеева Мария Юрьевна | Терапевт

Образование: От 2010 до 2016г Практикуващ терапевтична болница на централното медицинско-санитарно звено № 21, град електростал. От 2016 г. работи в диагностичен център No3.