Ерадикация на хеликобактер пилори - първа, втора и трета линия лекарства, протокол

2024 Автор: Josephine Shorter | [email protected]. Последно модифициран: 2024-01-17 02:11

Изкореняване на хеликобактер пилори: кое лекарство да избера?

Преди половин век имаше няколко теории, предлагащи собствена версия на причините за стомашна язва и чревни язви. Преломният момент е 1979 г., когато в резултат на научни изследвания е доказано, че първоизточникът на този проблем е бактерията Helicobacter pylori (Хеликобактер пилори), която нормално съществува в стомашно-чревния тракт на повече от половината от всички представители на човечеството. Всяко намаляване на имунната защита е добра причина за размножаването на колонии от хеликобактер пилори. За лечение на хелиобактериоза са създадени схеми за ликвидиране на патогенни бактерии от човешкото тяло.

Съдържание:

• Схема на ерадикационна терапия Helicobacter pylori
• Първата линия на ликвидиране на Helicobacter pylori
• Втората линия на ликвидиране на Helicobacter pylori
• Третата линия на ликвидиране на Helicobacter pylori
• Изборът на лекарства, ако е необходимо да се проведе повторен курс на ерадикационна терапия
• Протокол за лечение на helicobacter pylori при възрастни

Схема на ерадикационна терапия Helicobacter pylori

Когато лекарят избира режим на ерадикационна терапия за всеки конкретен случай, трябва да се вземат предвид следните фактори:

• Терапевтичен режим;
• Предвидена продължителност на лечението;
• Клиничната картина на този случай на хелиобактериоза;
• Цената на лекарствата, включени в режима на лечение.

Руската гастроентерологична асоциация и Руската група за изследване на Helicobacter pylori препоръчват да се вземе за основа комбиниран режим на трикомпонентна терапия, който отговаря на следните принципи:

• Способност за унищожаване на бактериите в поне 80% от случаите;
• Липса на странични ефекти, принуждаващи лекуващия лекар да отмени режима на лечение или провокирайки пациента да спре приема на лекарства (разрешени са до 5% от тези случаи);
• ефективност дори при кратък курс не по-дълъг от 1-2 седмици.

Методологията за предписване на ерадикационна терапия се основава на препоръките, разработени от световната общност на гастроентеролозите в Маастрихт през 1996 г. и актуализирани през 2000 г.

Препоръки от Второто споразумение от Маастрихт за терапия срещу Helicobacter pylori:

• В неусложнени случаи на язвена болест след курс на ерадикационна терапия не се изисква използването на антисекреторни лекарства.
• Показания за ерадикационна терапия, различна от пептична язва: MALT лимфом, атрофичен гастрит, близки семейни връзки с пациент с рак на стомаха, състояние след резекция за рак на стомаха, желание на пациента.

• Лечението на инфекция с Helicobacter pylori трябва да включва възможността за неуспех на първата линия на ерадикационна терапия и необходимостта от използване на втората линия, ако бактериите продължават да съществуват в тялото. Предлага се да се включат 2 антибиотика в схемата за ликвидиране от първа линия (тройна терапия): Кларитромицин + Амоксицилин (или Метронидазол) и инхибитор на протонната помпа (или Ранитидин). Продължава не повече от 7 дни. В случай на неуспех се препоръчва да се използва схема от втора линия (квадротерапия), която включва 2 антибиотици: тетрациклин + метронидазол, бисмутови препарати и инхибитор на протонната помпа. Продължителността на използването на квадротерапия е 7 дни.
• В момента специфични антибактериални лекарства, пробиотици и ваксини, насочени изключително срещу Helicobacter pylori, не се използват на практика, те все още са в процес на разработка.

Разработчиците на препоръките от Маастрихт изключиха от режима на лечение обичайната за Русия комбинация: Амоксицилин + Метронидазол + блокер на протонната помпа поради повишената устойчивост на Helicobacter pylori към производни на нитроимидазол. Изследвания на руски учени потвърдиха ниската ефективност на тази комбинация (само 30%). Руските гастроентеролози при терапия от първа линия за ерадикация често използват достъпна и ефективна тройна терапия, която включва бисмут + амоксицилин + фуразолидонови препарати. Продължава усъвършенстването на терапията срещу Helicobacter pylori. През 2005 г. в Холандия са разработени съвременни схеми за ерадикационна терапия от първа, втора, трета линия.

Първата линия на ликвидиране на Helicobacter pylori

Трикомпонентният режим от първа линия получава името си от факта, че се състои от три лекарства:

• антибиотик Кларитромицин,
• антибиотик Амоксицилин,
• инхибитор на протонната помпа на основата на омепразол, който регулира активността на киселинната среда на стомашния сок.

Инхибиторите на протонната помпа ви позволяват да се отървете от много негативни прояви на язва и гастрит, причинени от повишена киселинност на стомашната среда, както и да избегнете прекалено строги ограничения, въведени в диетата на пациент с язвена болест. Въпреки това ограниченията все още остават, макар и не толкова строги.

Позволено е да се замени амоксицилин с антибиотик Nifuratel или Metronidazole. Според показанията гастроентерологът може да предпише лекарство на базата на производни на бисмут в схема 4. Обикновено такива лекарства са включени в схемата за ликвидиране от втора линия, но техните свойства имат положителен ефект върху хода на процеса на потискане на възпалителния процес. На повърхността на стомаха се образува защитно покритие, облекчаващо симптомите на възпаление и болка.

Лека схема за пациенти в напреднала възраст:

• Антибиотик Амоксицилин;
• Инхибитор на протонната помпа;
• Приготвяне на бисмут.

За да се увеличи ефективността на стандартната терапия от първа линия, се предлага удвояване на периода на нейното използване - от 7 на 14 дни. Очакваната ефективност е до 95%. Ако лечението е неефективно, лекарят препоръчва преминаване към втората линия на ерадикационна терапия.

Втората линия на ликвидиране на Helicobacter pylori

Четирите компонента на схема за ликвидиране на втора линия са:

• 2 антибиотика: Тетрациклин + Метронидазол или Амоксицилин + лекарство от нитрофурановата група;
• Инхибитор на протонната помпа;
• Приготвяне на бисмут.

Препаратите на основата на висмут са отлични цитопротектори, които възстановяват структурата на клетките на стомашната и чревната лигавица и тяхната устойчивост на агресивното въздействие на киселини и отпадъчни продукти от Helicobacter pylori. Освен това те имат бактерициден ефект и намаляват до минимум риска от рецидив на хелиобактериоза. Когато се планира режим на ликвидиране от втора линия, не се препоръчва да се използват преди използвани антибиотици. Ефективната, достъпна и евтина схема за квадротерапия с бисмут също не е лишена от своите недостатъци:

• Голям брой приети хапчета (18 броя на ден);
• Чести нежелани реакции;
• 4-кратен режим на дозиране.

За да се повиши ефективността на терапията с бисмутови препарати, плодовете, соковете, млякото се изключват от диетата по време на лечението. Продължителността на терапията от втора линия е 10-14 дни.

Третата линия на ликвидиране на Helicobacter pylori

Изключително рядко се преминава към трета линия на ерадикационна терапия, но такава възможност все още съществува. Преди да започне прилагането на третата схема, пациентът се тества за чувствителност на щама Helicobacter pylori към антибиотици.

Лекарства от линия 3:

• Два антибиотика, които не са били използвани преди и са показали най-висока степен на ефективност в лабораторната диагностика;
• Препарати от висмут;
• Инхибитори на протонната помпа.

Лекарствата на основата на бисмут (бисмутов трикалиев дицитрат) имат сложен ефект:

• Облекчете проявите на диспепсия (подуване на корема, киселини в стомаха, гастралгия); действайте срещу Helicobacter pylori като ефективно бактерицидно средство;
• Те стимулират регенерацията на увреждане на по-дълбоките слоеве на стените на стомаха.

Терапията от трета линия съгласно препоръките от Маастрихт от третото свикване включва лекарства от групата на рифамицините (Rifabutin) и хинолоните (Levofloxacin). Тази комбинация е ефективна в 91% от случаите. Резистентността на Helicobacter pylori към рифабутин е много ниска, поради което включването му в протокола за лечение заедно с амоксицилин и инхибитор на протонната помпа дава възможност да се повиши ефективността на терапията и дори да се игнорира бактериалната резистентност към метронидазол и кларитромицин.

Изборът на лекарства, ако е необходимо да се проведе повторен курс на ерадикационна терапия

И първият, и вторият, и дори третият режим на терапия с Helicobacter pylori може да бъде неефективен, когато процентът на ликвидиране е 80% или по-малко от случаите на целево постигане на целта на лечението. Ефективността на лечението е намалена поради устойчивостта на бактериите към антибиотици, така че изследователите на проблема не спират да търсят най-добрите режими.

Устойчивостта на Helicobacter pylori към амоксицилин (по-малко от 1%), към тетрациклин (близо до 0) не предизвиква безпокойство.

Броят на щамовете бактерии, устойчиви на други антибактериални лекарства:

• Кларитромицин - в Европа от 9,9 до 18%, в Москва - 19,3% при възрастни, 28,5% - при деца;
• Към метронидазол - в Европа от 20 до 40%, в Москва - 54,8% при възрастни, 23,8% - при деца

Това се дължи на честото предписване на макролидни антибиотици в педиатричната и терапевтичната практика. Инхибиторите на протонната помпа, които създават благоприятна среда за употребата на антибиотици в стомашно-чревния тракт, са от не малко значение за успеха на ерадикационната терапия. С ниското качество на лекарствата от тази група, ефективността на антибактериалните средства също намалява.

Текат изследвания за добавяне на пробиотик към стандартната терапия за намаляване на честотата на изпражненията и метеоризъм.

Появи се нова схема за унищожаване на бактериите - последователна терапия, която отнема 10 дни. Използва се, когато схемата на първия ред се провали.

През първите 5 дни вземете:

• Инхибитор на протонната помпа - 2 пъти на ден;
• Амоксицилин - 2000 mg / ден.

През следващите 5 дни:

• Инхибитор на протонната помпа - 2 пъти на ден;
• Кларитромицин - 1000 mg / ден;
• Тинидазол - 1000 mg / ден.

Според проучването, дори при пациенти, заразени с Helicobacter pylori с висока резистентност към кларитромицин, ерадикацията се е увеличила от 29% на 89%. При останалите пациенти с неуспешна ликвидация от първа линия показателят се е увеличил от 78% на 91%.

Протокол за лечение на helicobacter pylori при възрастни

Основните протоколи за ликвидиране на Helicobacter pylori при възрастни, препоръчани от консенсуса от Торонто и Маастрихт през 2016 г., са:

Не.	Име на протокола	Компоненти на протокола	Продължителност	Показания
	Тройна терапия	PPI - двойна доза от 0,04 g 2 r / ден; Кларитромицин - 0,5 g 2 r / ден; Амоксицилин - 1 g 2 r / ден (или Metronidazole 0,5 g)	четиринадесет	1 линия за ликвидиране
	Стандартна квадротерапия с бисмут	PPI - стандартна доза 2 r / ден; препарат от бисмут 0,12 g 4 r / ден; Тетрациклин - 0,5 g 4 r / ден; Метронидазол - 0,5 g 3 r / ден	10-14	2 линия на ликвидиране в региони с ниска Hp резистентност към кларитромицин
	Оптимизиране на квадротерапията с висмут	PPI в двойна доза 2 r / ден; подготовка на бисмут - 0,12 g 4 r / ден; Тетрациклин - 0,5 g 4 r / ден; Метронидазол - 0,5 g 4 r / ден	четиринадесет	Същото
	Съпътстваща квадротерапия без бисмут	PPI - стандартна доза 2 r / ден; Амоксицилин - 1 g 2 r / ден; Кларитромицин - 0,5 g 2 r / ден; Метронидазол - 0,5 g 2 r / ден	десет	1 линия за ликвидиране или 2-3 линии, ако предишните са неефективни
пет	Оптимизирана съпътстваща терапия	Езомезапрозол 0,04 g 2 r / ден Амоксицилин - 1 g 2 r / ден; Кларитромицин - 0,5 g 2 r / ден; Метронидазол - 0,5 g 2 r / ден	четиринадесет	Същото
	Оптимизирана последователна терапия с левофлоксацин	Етап 1 - 5 дни: Езомепразол - 0,04 g 2 r / ден; Амоксицилин - 1 g 2 r / ден Етап 2 - 5 дни: Езомепразол - 0,04 g 2 r / ден; Левофлоксацин - 0,5 g 2 r / ден; Тинидазол - 0,5 g 2 r / ден	5 + 5	2 или 3 линия за ликвидиране
	Хибридна терапия	Етап 1 - 7 дни: PPI в двойна доза 2 r / ден; Амоксицилин - 1 g 2 r / ден; Етап 2 - 7 дни: PPI в двойна доза - 2 r / ден; Амоксицилин - 1 g 2 r / ден; Кларитромицин - 0,5 g 2 r / ден; Нитроимидазол - 0,5 g 2 r / ден	7 + 7	2 или 3 линия за ликвидиране
осем	Тройна терапия с левофлоксацин	PPI в стандартна доза 2 r / ден; Левофлоксацин - 0,5 g 1-2 r / ден; Амоксицилин - 1 g 2 r / ден	10-14	2 или 3 линия за ликвидиране
девет	Квадротерапия с левофлоксацин	Езомепразол - 0,04 g 2 r / ден; Амоксицилин - 1 g 2 r / ден; Левофлоксацин - 0,5 g веднъж (или 0,25 g 2 r / ден); Бисмутов субцитрат - 0,24 g 2 r / ден	четиринадесет	2-3 линия на ликвидиране
десет	Квадротерапия с бисмут	PPI в стандартна доза 2 r / ден; препарат от бисмут - 0,24 g 2 r / ден; Амоксицилин - 1 g 2 r / ден; Фуразолидон - 0,01 g 3 r / ден	четиринадесет	1, 2, 3 линия на ликвидиране
единадесет	Тройна терапия с Рибафутин	PPI в стандартна или двойна доза 1 g 2 r / ден; Рибафутин - 0,03 g веднъж (или 0,15 g 2 r / ден)	десет	довършителна опция с неуспешни опити 1,2, 3 линии за ликвидиране

За да се подобри ефективността на лечението, се препоръчва да се използват оптимизирани възможности за ликвидиране - последователна и хибридна терапия. Те включват по-високи дози PPI (инхибитори на протонната помпа), имат дълъг курс на лечение и имат по-мощен потенциал.

За да бъде лечението успешно, е важно да се информира пациента за ползите от използваните схеми на лечение и възможните странични ефекти.

Автор на статията: Данилова Татяна Вячеславовна | Инфекциозист

Образование: през 2008 г. получава диплома по специалността „Обща медицина (обща медицина)“в Руския изследователски медицински университет на името на Н. И. Пирогов. Веднага преминал стаж и получил диплома на терапевт.