DIC синдром в акушерството - етапи, лечение, клинични насоки

2024 Автор: Josephine Shorter | [email protected]. Последно модифициран: 2024-01-07 17:50

DIC синдром в акушерството: методи за лечение

DIC синдром (синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация) е нарушение във функционирането на системата за хемостаза, което се проявява предимно в повишеното образуване на кръвни съсиреци в малки съдове.

Тази патология е от значение за различни области на медицината. Акушерите, реаниматорите и хирурзите участват в диагностиката и лечението на DIC синдром. Патологията се среща както при възрастни, така и при деца, включително новородени. Често коагулопатиите (нарушения в процеса на съсирване на кръвта) имат вроден характер, но могат да се развият през целия живот. DIC синдромът при новородени е форма на коагулопатия.

Механизмът на развитие на разстройството е доста сложен, патологията може да има много симптоми. Поради тази причина лекарите се сблъскват с определени трудности при поставянето на диагноза. DIC има тенденция да влошава хода на други заболявания, но не е независимо заболяване.

Съдържание:

• Тромбоза: кога е нормата и кога отклонението?
• DIC синдром - какви са причините?
• DIC синдром: етапи и форми
• Симптоми на DIC
• Диагностика на дисеминирана вътресъдова коагулация
• Лечение на дисеминирана вътресъдова коагулация

Тромбоза: кога е нормата и кога отклонението?

През целия живот човек получава различни наранявания, вариращи от малки драскотини до сериозни наранявания. Тялото има свой собствен защитен механизъм, насочен към спиране на кръвта. За да направите това, в повредената зона тя започва да се навива, образувайки кръвен съсирек.

Като цяло тялото има две системи, които имат кардинално противоположно предназначение. Едната система се нарича коагулация, а втората е антикоагулация. Ако работят без никакви смущения, тогава се поддържа баланс в тялото. Когато възникне заплашителна ситуация, например в случай на нараняване, кръвта се съсирва, предотвратявайки масивно кървене. При липса на каквито и да е щети кръвта е в течно състояние.

За да се образува кръвен съсирек на мястото на увреждане на съда, тялото трябва да започне много сложни реакции. Те включват протеин, наречен фибриноген, който присъства в кръвната плазма, както и тромбоцитите, фактора на съсирването и различни ензими. В резултат на това образуваният съсирек затваря дефекта на съдовата стена и предотвратява изтичането на кръв.

Ако съдът не е повреден, тогава кръвта циркулира през съдовете в течно състояние, предотвратявайки образуването на кръвни съсиреци. За това са отговорни антитромботичните механизми, които се осъществяват благодарение на вещества, наречени антикоагуланти. Те включват плазмени протеини, ендогенен хепарин и протеолитични ензими. Ако фибриногенът започне да се натрупва на едно или друго място на съда, тогава бързият кръвен поток го "разбива" и тромб не се образува. Този механизъм се нарича фибринолиза. Той също така включва ензими, които произвеждат левкоцити, тромбоцити и други кръвни клетки. Малки частици фибрин в бъдеще просто ще бъдат унищожени от макрофаги и левкоцити.

Ако има отказ в една или друга система за хемостаза или човек развие заболяване, механизмите, които регулират работата на системата за коагулация и антикоагулация, се провалят. В този случай в тялото започват да се образуват кръвни съсиреци, рискът от масивно кървене се увеличава. Именно тези нарушения са в основата на развитието на DIC. Те са изключително опасни за човешкото здраве и представляват заплаха за живота.

DIC синдром - какви са причините?

DIC синдромът не е заболяване, а последица от определени нарушения в организма.

Следователно развитието му се влияе от редица условия:

• Инфекциозни заболявания, придружени от сепсис или тежка вирусна или бактериална инфекция.
• Шок от всякаква етиология: на фона на нараняване, на фона на отравяне на тялото, на фона на инфекция.
• Състояние, граничещо със летален изход, е клинична смърт.
• Операции за трансплантация на органи, за инсталиране на протеза на сърдечна клапа. Сериозни наранявания.
• Намиране на човек на машината и кръвообращение по време на операцията.
• Ракови лезии на вътрешните органи. По отношение на развитието на DIC синдром, левкемиите са особено опасни.
• В акушерската практика DIC синдромът се развива на фона на масивно кървене по време на раждане, с ранно отлепване на плацентата и с емболия на околоплодната течност.
• По време на бременност DIC синдромът може да придружава тежка токсикоза, Rh-конфликт, извънматочна бременност и др.
• Болести на сърдечно-съдовата система.
• Възпаление на вътрешните органи, придружено от нагнояване.

DIC синдромът може да се развие с клинична смърт по време на реанимационни мерки. На фона на терминални състояния, DIC синдромът или се развива, или ще се развие в близко бъдеще, ако не се вземат определени терапевтични мерки.

При здраво новородено дете, което се появи навреме, DIC рядко се диагностицира. Тя може да бъде придружена от новородена хипоксия, която има тежък ход, нарушения във функционирането на дихателната система и емболия на околоплодната течност. В последния случай симптомите на дисеминирана интраваскуларна коагулация ще бъдат диагностицирани както при жената, така и при детето.

Наследствените коагулопатии включват хемофилия и болест на фон Вилебранд. В този случай детето има повишено кървене. Тромбохеморагичен синдром при деца се диагностицира много рядко. Може да бъде провокиран от инфекциозни заболявания и тежки наранявания.

DIC синдром: етапи и форми

В зависимост от механизма, задействал развитието на DIC, се различават следните етапи:

• Хиперкоагулируем етап. В същото време концентрацията на тромбопластин в кръвта се увеличава, което допринася за повишената му коагулация. В резултат на това при човека започват да се образуват кръвни съсиреци.
• Консумационна коагулопатия. В кръвта нивото на факторите на коагулация се увеличава, в отговор на това тялото повишава фибринолитичната активност, за да предотврати запушването на кръвоносните съдове с кръвни съсиреци.
• Хипокоагулация. През този период има недостиг на тромбоцити в организма, тъй като тялото е изразходвало своите резерви през предходните етапи. Тази ситуация води до факта, че кръвта се съсирва лошо.
• Възстановителен етап. Така че, всяко сериозно нараняване или кървене, или друг вреден фактор, води до повишена и неконтролирана консумация на тромбоцити и други кръвни съставки, отговорни за съсирването му. Това причинява техния дефицит и по-нататъшна хипокоагулация с повишено кървене. При условие, че през този период на пациента се предоставя висококачествена медицинска помощ, той ще влезе във фазата на възстановяване.

Тежестта на лезията се дължи на факта, че във всички малки съдове се образуват кръвни съсиреци, което води до увреждане на повечето тъкани на органи и системи.

В зависимост от естеството на симптомите на ДВС и от тежестта на протичането им се различават следните форми:

• Остра форма. Продължителността на острата дисеминирана вътресъдова коагулация може да варира от няколко часа до няколко дни. Най-често това нарушение е придружено от наранявания, сепсис, хирургически интервенции, кръвопреливане с масивна загуба на кръв.
• Подостра форма. Тази форма на дисеминирана вътресъдова коагулация може да продължи няколко седмици. Най-често придружава хронични инфекциозни заболявания и автоимунни процеси.
• Хронична форма. Тази форма на дисеминирана вътресъдова коагулация може да продължи няколко години. Най-често се диагностицира от терапевти, които наблюдават пациенти със заболявания на черния дроб, бъбреците, сърцето, кръвоносните съдове, както и диабет. С напредването на основното заболяване симптомите на DIC ще се увеличават.

• Повтаряща се форма

• Скрита форма

Понякога DIC може да се развие само за няколко минути. Тази форма на патология се нарича светкавична. Най-често специалистите по акушерство се сблъскват с такъв вариант на DIC.

Симптоми на DIC

Ако DIC има подостър или хроничен ход, диагностицирането му по симптоми може да бъде много проблематично. Острата фаза, от друга страна, е придружена от тежки клинични прояви, които се изразяват с кожни обриви и повишено кървене. В същото време не е трудно да се постави диагноза.

Тъй като кръвните съсиреци се образуват в малки съдове на фона на DIC синдром, първо ще бъдат засегнати органи като черния дроб, белите дробове, кожата и мозъка. Именно при тях капилярната мрежа е по-развита, отколкото при другите органи. Прогнозата за възстановяване зависи от тежестта на DIC.

Основните симптоми, които правят възможно подозрението за DIC синдром, включват:

• Появата на хеморагичен обрив по кожата. Възможно е появата на огнища на некроза по лицето, ръцете и краката.
• Диспнея. Възниква в резултат на увреждане на белите дробове. С увеличаване на дихателната недостатъчност е възможно спиране на дишането с белодробен оток.
• Натрупването на фибрин в малките бъбречни съдове води до неизправности в работата им, до развитието на бъбречна недостатъчност. Това се проявява чрез задържане на урина и електролитен дисбаланс в организма.
• Неврологичните разстройства са резултат от мозъчно увреждане.

Също така, DIC синдромът се характеризира с появата на кървене от носа, маточно кървене, появата на хематоми в областта на меките тъкани и вътрешните органи.

Ако разгледаме симптомите на дисеминирана интраваскуларна коагулация като цяло, тогава те се свеждат до появата на тромбоза и кръвоизлив, както и до нарушения в работата на повечето органи, които поддържат живота.

Диагностика на дисеминирана вътресъдова коагулация

Диагностицирането на DIC е невъзможно само въз основа на клиничните му прояви. Извършването на лабораторни изследвания е задължителна диагностична мярка. Те дават възможност не само да се потвърди наличието на DIC, но и да се определи неговият етап и форма.

Основният метод за изследване е кръвна коагулограма, която дава възможност да се открие намаляване на броя на тромбоцитите, увеличаване на фибриногена (в началния етап от развитието на патологията) или неговото спадане (на следващите етапи от развитието на DIC). Също така, коагулограмата ще определи увеличаване на времето за съсирване на кръвта и други нарушения.

Ако човек е починал, тогава е възможна диагностика на DIC след смъртта. За това тъканите му се изпращат за хистологично изследване. Те ще съдържат кръвни клетки, които се натрупват в капилярите, както и кръвни съсиреци, които ги запушват. Вътрешните органи на човек са обект на множество кръвоизливи, покрити с области на некроза.

Ако подозирате DIC, е необходимо да наблюдавате кръвната картина, тъй като в началните етапи от развитието на патологията те могат да бъдат в нормални граници. Също така трябва да следите електролитния дисбаланс в организма, нивото на урея и креатинин в кръвта, отделянето на урина и рН на кръвта.

Лечение на дисеминирана вътресъдова коагулация

Просто няма единна схема, която да се използва за лечение на каквато и да е форма на DIC. Въпреки това, въз основа на етапа на развитие на патологичния процес, лекарите са разработили определени подходи към терапията.

Първо, трябва да установите причината за DIC.

В зависимост от това могат да бъдат приложени следните подходи:

• Предписването на антибиотици, ако синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация се развива на фона на гнойни състояния.
• Попълване на кръв с масивна загуба на кръв.
• Стабилизиране на работата на сърцето и кръвоносните съдове, кръвното налягане по време на развитието на шоково състояние.
• Осигуряване на адекватна акушерска помощ.
• Провеждане на облекчаване на болката при развитие на шок на фона на травма или други увреждания.

За да се елиминират симптомите и проявите на DIC синдром, трябва да се проведе следната терапия:

• Антикоагулантно лечение. За тази цел най-често се използва хепарин, който позволява да се нормализират процесите на кръвосъсирване, предотвратява образуването на кръвни съсиреци и ускорява процеса на тяхното разтваряне. В резултат работата на органите и тъканите се нормализира.
• Назначаване на фибринолитици и антифибринолитици, което зависи от етапа на дисеминирана вътресъдова коагулация. За да компенсира липсата на фактори на кръвосъсирването, на пациента се предписва инфузионна терапия. За това се използва замразена плазма. Може да се прилага с хепарин, с лекарството Gordox или Contrikal, които пречат на хиперкоагулацията.
• Подобряване на притока на кръв, предписване на лекарства за нормализиране на микроциркулацията на кръвта в кръвоносните съдове. За постигане на тези цели се използват аспирин, трентал, курантил и реологични разтвори, например, Voluven и Reopolyglyukin.
• Екстракорпорална детоксикация. В този случай пациентът се подлага на хемодиализа, плазмафереза, цитафереза.

Понякога решението за избора на терапевтичен режим трябва да се вземе много бързо, тъй като има само няколко секунди, за да спаси живота на човек. Наложително е да се вземе предвид етапът на развитие на синдрома на DIC, тъй като някои лекарства са показани едновременно, а в друг момент могат да бъдат категорично противопоказани. Успоредно с това трябва да се следи състоянието на кръвосъсирващата система, нейния електролитен и киселинно-алкален баланс.

Също така е невъзможно да се позволи на човек да понася болка, необходимо е да се предприемат антишокови мерки. На първия етап от развитието на патологичното състояние на пациента се прилага хепарин.

Всички пациенти, които са изложени на риск от развитие на тромбохеморагичен синдром или вече са диагностицирани, се отвеждат в интензивното отделение. Ако този синдром е достигнал етап 3, тогава вероятността за смърт е 70%. Хроничният ход на тромбохеморагичния синдром винаги завършва със смъртта на пациента.

За да се предотврати развитието на синдром на DIC, е необходимо да се диагностицира своевременно и да се избере подходящата терапия за ситуацията. Колкото по-скоро се нормализира хемостазата, толкова по-бързо човек ще се възстанови.

Видео: лекция на А. И. Воробьов по DIC:

Авторът на статията: Шутов Максим Евгениевич | Хематолог

Образование: През 2013 г. завършва Курския държавен медицински университет и получава диплом „Обща медицина“. След 2 години, завършена ординатура по специалността "Онкология". През 2016 г. завърши следдипломно обучение в Националния медицински и хирургичен център „Пирогов“.